Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

1 czerwca 2018

NR 9 (Czerwiec 2016)

Alergia na białka mleka krowiego u dzieci

0 15

Nadwrażliwość na pokarm to każda niepożądana reakcja organizmu związana ze spożywaniem pokarmu, 
u której podłoża leżeć mogą różne mechanizmy patogenetyczne. Podstawowy podział obejmuje niealergiczną nadwrażliwość na pokarm oraz alergię pokarmową.

Niealergiczna nadwrażliwość na pokarm może mieć podłoże metaboliczne (np. nietolerancja laktozy, fruktozy, glukozy–galaktozy, galaktozemia), farmakologiczne (np. efekty działania histaminy, tyraminy zawartych w pokarmie), toksyczne (toksyny produkowane w żywności przez bakterie) oraz inne (np. reakcja na substancje dodawane do żywności, takie jak siarczyny itp.).

Alergia pokarmowa to niepożądana reakcja powstała w wyniku specyficznej odpowiedzi odpornościowej organizmu na określony pokarm czy pokarmy. Ogólny podział obejmuje odpowiedź IgE-zależną (związaną z przeciwciałami klasy IgE) i IgE-niezależną (związaną z udziałem innych mechanizmów odpornościowych, najczęściej typu IV (komórkową), lub rzadziej typu II i III (według Gella i Coombsa). W niektórych przypadkach chory wykazuje jednocześnie oba wymienione wyżej typy odpowiedzi, tzn. odpowiedź mieszaną (IgE-zależną i IgE-niezależną).

Alergia na białka mleka krowiego

W ciągu ostatnich kilkunastu lat częstość występowania alergii pokarmowych na świecie, jak również w Polsce, znacznie wzrosła. Częstość występowania alergii pokarmowych u niemowląt i małych dzieci szacuje się na około 6–8% populacji dziecięcej. Najczęściej uczulającymi pokarmami są mleko krowie, jajo kurze, soja, pszenica, orzechy arachidowe, inne orzechy oraz ryby i skorupiaki. 

Spośród wszystkich tych alergenów, częstość występowania alergii na białka mleka krowiego (ABMK) jest w 1. r.ż. zdecydowanie najwyższa. Odsetek niemowląt karmionych piersią z ABMK ocenia się na 0,5%, a niemowląt karmionych sztucznie na 1,9–3,2%. Estymacje szacują ten wskaźnik na 2 do 7,5%. 

Objawy kliniczne ABMK, poza na szczęście rzadkimi przypadkami ciężkiej anafilaksji, dotyczą przede wszystkim układu pokarmowego, skóry oraz układu oddechowego. Postacie kliniczne ABMK według Kaczmarskiego i wsp. zebrano w tab. 1.

Tab. 1. Postacie kliniczne alergii na białka mleka krowiego (według: Kaczmarski i wsp. 2011)

Postać kliniczna ABMK Objawy
Łagodna lub umiarkowana 
  • Atopowe zapalenie skóry
  • Objawy ogólne, takie jak długotrwały niepokój czy kolka jelitowa
  • Częste regurgitacje, wymioty, biegunka, zaparcie, krew w stolcach
  • Niedokrwistość z niedoboru żelaza
  • Inne objawy (rzadko występujące i których gama jest bardzo szeroka, choć nie zawsze ich związek z alergią jest łatwy do udowodnienia)
Ciężka
  • Ciężka postać atopowego zapalenia skóry
  • Upośledzenie wzrastania z powodu biegunki, regurgitacji lub wymiotów
  • Zaburzenia przyrostu masy ciała
  • Brak apetytu lub odmowa przyjmowania pokarmów
  • Umiarkowana lub duża utrata krwi ze stolcem
  • Ostry obrzęk krtani (obraz kliniczny podgłośniowego zapalenia krtani)
  • Obturacja oskrzeli (ang. wheezing), astma
  • Inne objawy, takie jak: wstrząs anafilaktyczny, ciężka postać anemii (z niedoboru żelaza), hipoalbuminemia

Warto wiedzieć, że 19% dzieci z IgE-zależną ABMK nabywają tolerancję na mleko w wieku czterech lat, 42% w wieku ośmiu lat i 79% w wieku 16 lat. Początkowo tolerancja dotyczy mleka poddanego intensywnej obróbce cieplnej. Dzieci, które tolerują takie mleko, znacznie szybciej „wyrastają” ze swojej alergii niż te, które nie tolerują mleka poddanego intensywnej obróbce cieplnej, a nie tylko pasteryzacji. Dzieci z łagodnymi postaciami ABMK mają większe szanse na nabycie tolerancji niż te z ciężkimi objawami (w tym anafilaktycznymi). 

Białka mleka krowiego

Białka mleka krowiego są zróżnicowaną ilościowo i jakościowo mieszaniną, w której głównym białkiem jest kazeina (ok. 80% białka ogółem), a pozostałą część stanowią białka serwatkowe. Kazeina (wszystkie jej frakcje) i β-laktoglobulina są najsilniej uczulającymi frakcjami białek mleka krowiego.

Kto obciążony jest największym ryzykiem ABMK?

Ryzyko alergii jest największe u dzieci z rodzinnym wywiadem atopowym, co nie znaczy, że nie może się ona pojawić w rodzinie nieposiadającej żadnych znanych obciążeń atopowych. Ryzyko to w zależności od wywiadu rodzinnego przedstawia tab. 2.

Tab. 2. Predyspozycja rodzinna do wystąpienia choroby atopowej (w tym ABMK) u dziecka

Choroby atopowe w rodzinie Ryzyko wystąpienia choroby atopowej u dziecka w %
Brak 5–15%
U jednego z rodziców  20–40%
U jednego z rodzeństwa  25–35%
U obojga rodziców   40–60%
U obojga rodziców ta sama choroba atopowa (astma, atopowe zapalenie skóry itp.)   50–80%

Objawy ABMK (i nie tylko na białka mleka krowiego) mogą mieć charakter natychmiastowy związany z reakcją IgE-zależną (powstają w granicach 30 min od spożycia białek mleka krowiego) lub opóźniony związany z odpowiedzią IgE-niezależną (objawy pojawiają się w granicach godzin do dni od kontaktu z białkami mleka krowiego). Niekiedy jednak reakcja może mieć charakter mieszany, natychmiastowy i opóźniony, jak to ma miejsce w przypadku wyprysku atopowego lub eozynofilowego zapalenia przełyku lub żołądka i jelit. Objawy związane z odpowiedzią natychmiastową i opóźnioną zebrano w tab. 3.

Tab. 3. Natychmiastowe i opóźnione objawy alergii na białka mleka krowiego

Reakcje natychmiastowe Reakcje opóźnione
  • Anafilaksja (wstrząs)
  • Ostra pokrzywka
  • Ostry obrzęk naczynioruchowy
  • Świszczący oddech (skurcz oskrzeli)
  • Ostry nieżyt nosa (spojówek)
  • Suchy kaszel
  • Wymioty
  • Obrzęk krtani
  • Ostry napad astmy oskrzelowej z ciężką niewydolnością oddechową
  • Zespół alergii jamy ustnej (wyjątkowo w okresie niemowlęcym)  
  • Atopowe zapalenie skóry
  • Zapalenie odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy – przewlekła łagodna biegunka z krwią w stolcach
  • Zespół zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy 
  • Enteropatia z utratą białek i hipoalbuminemią 
  • Niedokrwistość z niedoboru żelaza
  • Słabe przyrosty masy ciała (i wtórnie wzrostu)
  • Alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku (potwierdzone biopsją)
  • Alergiczne eozynofilowe zapalenie żołądka i jelita cienkiego (potwierdzone biopsją)
  • Przewlekłe wymioty 
  • Choroba refluksowa przełyku*
  • Zaparcie*
  • Kolka jelitowa*

Związek objawów oznaczonych * z alergią budzi wciąż szereg kontrowersji.

Rozpoznawanie ABMK

Rozpoznanie ABMK umożliwiają: dobrze zebrany wywiad, testy skórne, stężenie specyficznych przeciwciał w klasie IgE oraz test karencji i prowokacji. 

Zasadnicza rola przypada wywiadowi i zwróceniu uwagi na zbieżność spożywania białek mleka krowiego z objawami lub ich zespołami o charakterze natychmiastowym lub opóźnionym zebranym w tab. 3. Istotną rolę, choć zdecydowanie nie decydującą, odgrywają testy skórne prick i/lub oznaczanie swoistych przeciwciał w klasie IgE. 

Obecność objawów klinicznych wraz z dodatnimi testami skórnymi prick i/lub diagnostycznym stężeniem swoistych przeciwciał przeciw białkom mleka krowiego w klasie IgE czynią rozpoznanie ABMK niemal pewnym. W tab. 4 przedstawiono wartości testów IgE i skórnych, powyżej których wskaźnik predykcji dodatniej wynosi powyżej 95%.

Gdy wywiad jest wątpliwy, a testy ujemne, lub gdy testy są dodatnie, a wywiad nieprzekonujący, aby rozwiać wątpliwości diagnostyczne, konieczne jest przeprowadzenie testu prowokacji mlekiem. Może to być test otwarty, niezaślepiony i taki z reguły jest wystarczający. Test z podwójnie ślepą próbą bywa konieczny, gdy próba otwarta nie daje jednoznacznych rozstrzygnięć lub obarczona jest dużą subiektywnością. Testem prowokacji udaje się potwierdzić nie więcej niż 50% rozpoznań ABMK. 

Tab. 4. Wartości testów IgE i skórnych, powyżej których wskaźnik predykcji dodatniej wynosi powyżej 95%

Wskaźnik predykcji swoistych IgE ≥ kU/l   ≥ kU/l
(Phadia immunoCAP)16    
Wszystkie dzieci 15 95
Dzieci ≤ 2 lat 5 95
Wskaźnik predykcji testów prick18  Wielkość bąbla ≥ (mm) ≥ PPV
Dzieci > 2 lat 8 95
Dzieci ≤ 2 lat  6 95

Uwaga! 

W warunkach domowych test prowokacji można przeprowadzić bezpiecznie jedynie w przypadku alergii IgE-niezależnej. We wszystkich innych przypadkach test prowokacji powinien być przeprowadzany w warunkach szpitalnych, i to tylko, gdy są zapewnione warunki do udzielenia natychmiastowej pomocy lub resuscytacji, a u chorego z zespołem zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy spowodowanego białkami pokarmowymi (FPIES) – tylko gdy jeszcze przed testem uzyskano pewny dostęp do żyły.

Objawy alergii o umiarkowanym nasileniu u dziecka karmionego mlekiem modyfikowanym

Alergię na białka mleka krowiego u dziecka karmionego mle...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Aleksandra Pituch-Zdanowska

    dr n. o zdr.; od kilku lat związana jest z Kliniką Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W swojej praktyce zajmuje się przede wszystkim dziećmi z rożnymi schorzeniami układu pokarmowego jak również dziećmi z problemami wynikającymi z nieprawidłowego sposobu żywienia.

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.