Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

24 maja 2018

NR 20 (Kwiecień 2018)

Alergia na pokarmy czy tylko zaburzenia czynnościowe – dolegliwości gastryczne w pierwszym roku życia

0 46

Ponad połowa niemowląt w pierwszych miesiącach życia demonstruje szereg niespecyficznych objawów z przewodu pokarmowego, od łagodnych regurgitacji i kolkowych bólów brzucha, po zaburzenia o ciężkim przebiegu z odmową przyjmowania pokarmu przez dziecko i/lub zahamowaniem jego procesów wzrastania [1, 2, 3, 4]. O ile ciężkie zaburzenia zwykle nie budzą wątpliwości i ułatwiają podjęcie szybkiej decyzji o konieczności diagnostyki i leczenia dziecka, o tyle objawy o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu nastręczają już znacznie więcej dylematów, bowiem postawienie granicy pomiędzy zaburzeniami czynnościowymi a alergią nie zawsze jest proste. Wynika to głównie z braku wiarygodnych, szybkich i powtarzalnych testów potwierdzających rozpoznanie alergii [1, 2, 3, 4]. Z jednej strony nie chcemy narażać dziecka, które może prezentować jedynie zaburzenia czynnościowe, na zbędne badania, niewnoszące nic do rozpoznania. Z drugiej nie chcemy zlekceważyć objawów mogących świadczyć o alergii na pokarm (tabela 1).

Przyczyny i objawy

W zaburzeniach czynnościowych w etiopatogenezie bierze się pod uwagę procesy zależne od niedojrzałości funkcjonalnej i organicznej przewodu pokarmowego, dlatego postępowanie polega przede wszystkim na rzetelnej rozmowie z rodzicami/opiekunami dziecka, wyjaśnieniu im mechanizmów dolegliwości oraz uspokojeniu ich lęków. Czas przyczynia się do spokojnego ustępowania 
zaburzeń [1, 5].
W alergii za objawy odpowiada nieprawidłowa odpowiedź układu odpornościowego na alergeny pokarmowe, którą w zależności od zaangażowanych mechanizmów immunologicznych dzielimy na: IgE-zależną, IgE-niezależną, komórkową oraz mieszaną (IgE-zależne i IgE-niezależne) [1, 2, 3, 4]. 
Rodzaj, nasilenie i czas utrzymywania się objawów determinowane są nie tylko rodzajem reakcji odpornościowej, ale także czynnikami, takimi jak: wiek dziecka, jego płeć, rasa, wywiad rodzinny w kierunku alergii, rodzaj alergenu pokarmowego wywołującego objawy, czynniki środowiskowe (np. rodzaj, ilość i czas wprowadzania różnych pokarmów do diety niemowlęcia) oraz inne towarzyszące choroby alergiczne, w tym astmę, alergiczny nieżyt nosa czy atopowe zapalenie skóry [1, 2, 3, 4]. 
Objawy po kontakcie z alergizującym pokarmem są zróżnicowane i mogą dotyczyć: skóry, układu oddechowego, przewodu pokarmowego, a u części chorych obserwuje się manifestację wielonarządową. Na szczęście większość dzieci z alergią na pokarmy w 1. r.ż. prezentuje objawy łagodne lub o umiarkowanym nasileniu [1].

Diagnostyka i leczenie

W diagnostyce podejrzenia alergii na pokarmy eksperci zalecają – próbę eliminacji i prowokacji celem potwierdzenia ostatecznego rozpoznania [1, 2, 3, 4]. Najczęściej uczulającymi białkami w okresie niemowlęcym są białka mleka krowiego i jaja kurzego. Jeśli więc pacjent prezentuje objawy z przewodu pokarmowego sugerujące tło alergiczne (tab. 2), należy na 2–4 tygodnie (większość objawów powstaje w mechanizmie IgE-niezależnym i potrzebuje dłuższego czasu, aby móc zaobserwować poprawę) odstawić te białka z diety matki karmiącej lub z diety dziecka karmionego sztucznie i/lub w sposób mieszany [1].

Tab. 1. Objawy z przewodu pokarmowego w 1. r.ż. – diagnostyka różnicowa

Zespoły „niealergiczne” Dominujące objawy Alergia IgE-zależna Alergia IgE-niezależna
  • regurgitacje, ulewania czynnościowe
  • choroba refluksowa
  • wymioty
  • regurgitacje
  •  
+
(zwykle minuty do 2 godz. 
od spożycia pokarmu)
+
FPIES* (intensywne wymioty 
ok. 4 godz. od spożycia)
  • przejściowa, fizjologiczna nietolerancja laktozy (zwykle u niemowląt karmionych piersią w pierwszych tygodniach życia)
  • biegunka czynnościowa „pędraków” (po wprowadzeniu pokarmów uzupełniających, zwłaszcza przepajanie zbyt dużą ilością soków)
  • biegunka infekcyjna
  • celiakia (u niemowląt z wcześnie wprowadzonym glutenem do diety)
  • luźne stolce
  • stolce ze śluzem
+
zwykle poprzedzona ostrymi wymiotami, biegunka pojawia się 
ok. 2–4 godz. po podaniu pokarmu
 

+
enteropatia (zwykle 
z zahamowaniem lub utratą masy ciała)

+
FPIES (zawsze poprzedzone intensywnymi wymiotami)

  • choroba krwotoczna
  • biegunka infekcyjna
  • wgłobienie 
  • stolce z krwią
+
zapalenie alergiczne jelita grubego
  • zaparcie czynnościowe
  • dyschezja
  • zaparcie
  • nieregularny rytm wypróżnień
+
  • kolka niemowlęca
  • napadowe bóle brzucha
+
  • mukowiscydoza
  • zahamowanie wzrastania
+
enteropatia
  • zespół Sandifera (choroba refluksowa)
  • behawioralne trudności w karmieniu
  • odmowa jedzenia
+
alergiczne zapalenie jamy ustnej
+
eozynofilowe zapalenie przełyku
  • wstrząs hipowolemiczny
  • wstrząs septyczny
  • wstrząs
+
wstrząs anafilaktyczny 
(objawy z minimum dwóch układów: skóra [pokrzywka, rumień], układ oddechowy [chrypka, kaszel, skurcz oskrzeli], układ krążenia [spadek RR – rzadko u niemowląt])
+
wstrząs hipowolemiczny 
(w przebiegu FPIES)
 


U matki karmiącej, wprowadzając dietę bezmleczną, należy pamiętać o suplementacji witaminy D i odpowiedniej podaży wapnia (zwiększone zapotrzebowanie w trakcie laktacji) [1]. U dzieci karmionych sztucznie lub w sposób mieszany należy wprowadzić preparaty mlekozastępcze (tab. 3) [2, 4]. Alternatywnych źródeł białka, wapnia i innych mikro- i makroelementów nie stanowią popularne na rynku mleka kokosowe, migdałowe czy ryżowe. Należy to zawsze uświadomić rodzicom/opiekunom chorego dziecka.
Po okresie eliminacji, niezależnie od stopnia poprawy, należy zawsze przeprowadzić próbę prowokacji, głównie celem wyłączenia zaburzeń czynnościowych oraz innych przyczyn dolegliwości, które nie wymagają przedłużonego stosowania diety eliminacyjnej [1, 2, 3, 4].
W przypadku objawów powstających w reakcji IgE-zależnych, zwłaszcza o burzliwym prz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy