Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

1 czerwca 2018

NR 8 (Kwiecień 2016)

Bezdech wcześniaków i niemowląt – aktualne rekomendacje

0 14

Bezdechy występujące u dzieci mają wiele przyczyn. Krótkie epizody bezdechów mogą występować u zupełnie zdrowych noworodków i młodych niemowląt. Przykładami mogą być: bezdechy przy karmieniu (tzw. feeding apnea, polegające na chwilowym, odruchowym zatrzymywaniu oddechu w czasie ssania i połykania pokarmu), przy oglądaniu gardła i próbach czyszczenia nosa, jako reakcja na nagły hałas czy bodziec termiczny, lub też oddech periodyczny. Żadne z nich nie jest objawem patologicznym. Pojawienie się dłuższych epizodów bezdechów, szczególnie prowadzących do bradykardii czy hipoksemii, jest zawsze wyrazem określonej nieprawidłowości

U dzieci urodzonych przedwcześnie epizody bezdechów są częste i wynikają przede wszystkim z niedojrzałości układu oddechowego. Zazwyczaj ustępują wraz z wiekiem bez pozostawienia wyraźnych następstw. 
Bezdechy u dzieci urodzonych o czasie i starszych niemowląt mają zazwyczaj podłoże patologiczne, które wymaga wnikliwej diagnostyki i stosownej terapii. 

Definicja i klasyfikacja

Bezdech wcześniaków (ang. apnea of prematurity – AOP) definiowany jest jako przerwa w oddychaniu trwająca 20 i więcej sekund lub jako przerwa krótsza, ale której towarzyszy bradykardia (HR < 2/3 podstawowej czynności serca; HR – heart rate – rytm serca) bądź hipoksemia (SaO2 ≤ 80% przez ≥ 4 s; SaO2 – saturacja krwi tlenem) występująca u noworodków poniżej 37. tygodnia wieku urodzeniowego i skorygowanego. 

Bezdech niemowląt to przerwa trwająca 20 sekund i dłużej albo krótsza, ale związana z bradykardią, sinicą lub bladością i znaczną hipotonią. Dotyczy dzieci starszych lub urodzonych o czasie.

W ciągu ostatnich dekad wymagany czas, który decydował o postawieniu rozpoznania bezdechu, znacznie się zmienił. Do postawienia diagnozy w 1956 r. wymagano aż 2 minut, a w 1970 r. już tylko 30 sekund. W 1978 r. w definicji zastosowano obowiązujący do chwili obecnej czas 20 sekund lub krótszy, jeżeli epizodowi towarzyszy bradykardia lub hipoksemia [1].

U wcześniaków większość bezdechów trwa mniej niż 20 sekund. Dłuższe przerwy w oddychaniu wywołują bradykardię i wymagają wdrożenia stosownej interwencji terapeutycznej [2].

W zależności od przyczyny można wyróżnić trzy rodzaje bezdechów:

  • pochodzenia centralnego (10–25%) – związane z nieprawidłową czynnością ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym i nadrzędnych ośrodków w mózgu,
  • obturacyjne (zaporowe) (10–25%) – spowodowane zaburzeniem drożności dróg oddechowych, przy prawidłowej czynności ośrodka oddechowego, mieszane (50–75%) – występujące najczęściej, pojawiają się przy współistnieniu obu mechanizmów [3].

Niektórzy autorzy wyróżniają czwarty typ bezdechu, tzw. przeponowy, który ma związek ze zmęczeniem i niewydolnością przepony w następstwie jej nadmiernej pracy przy wentylacji płuc o małej podatności. 

Do dziś nie ustalono jednego mechanizmu bezdechów wcześniaczych. Uważa się, że są one zaburzeniem rozwojowym, związanym przede wszystkim z niedojrzałością układu oddechowego wcześniaka [4]. 

Bezdechy stwierdzane u noworodków urodzonych o czasie i u dojrzałych niemowląt wiążą się z różnymi patologiami i wymagają przeprowadzenia w trybie pilnym diagnostyki różnicowej (tab. 1). Do wymienionych w tabeli wielu przyczyn należy dodać czynniki, które niejednokrotnie w sposób znaczący mogą nasilać już istniejący problem bezdechów. Należą do nich: przegrzanie, przygięcie głowy do klatki piersiowej, założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego czy opóźnione opróżnianie żołądka.

Tab. 1. Przyczyny bezdechów [5

Grupa przyczyn Patologia
krążeniowo-oddechowe
  • niedotlenienie
  • blokada przewodów nosowych
  • obrzęk krtani
  • wady wrodzone nosogardzieli
  • przetrwały przewód tętniczy (istotny hemodynamicznie)
  • niedokrwistość
 
infekcyjne  
  • zakażenia pierwotne i wtórne, TORCH
  • zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
przewód pokarmowy  
  • martwicze zapalenie jelit
  • wzdęcie brzucha
  • refluks żołądkowo-przełykowy
metaboliczne i endokrynologiczne
  • hipoglikemia
  • hipokalcemia
  • hiperbilirubinemia
  • niedoczynność tarczycy
pochodzenia centralnego
  • uszkodzenie OUN (krwawienie około- i dokomorowe, leukomalacje okołokomorowe)
  • encefalopatia niedotleniowo-niedokrwienna
toksyczne
  • leki podane matce lub dziecku o działaniu depresyjnym na OUN (np. narkotyczne leki przeciwbólowe, siarczan magnezu) 
poszczepienne 
  • pierwsza dawka szczepienia przeciw pneumokokom u wcześniaków

OUN – Ośrodkowy Układ Nerwowy; TORCH – ang. akronim obejmujący infekcje takie jak: toksoplazma, inne, różyczka, cytomegalia, zakażenie Herpes

Występowanie AOP

W przypadku bezdechów wcześniaczych częstość ich występowania rośnie wraz z obniżaniem się wieku ciążowego. Występują one praktycznie u wszystkich noworodków urodzonych poniżej 28. tygodnia ciąży. 
W 30. tygodniu ciąży bezdechy obserwuje się u 85% dzieci, a w 34. tygodniu już tylko u 20% [6].

Z przytoczonych danych z piśmiennictwa wynikają informacje praktyczne dla oddziałów neonatologicznych. Dzieci urodzone poniżej 35. tygodnia ciąży, w związku z obecnym ryzykiem bezdechów, wymagają monitorowania podstawowych czynności życiowych bezpośrednio po urodzeniu. U bardziej dojrzałych wcześniaków (35.–37. tydzień ciąży) również istnieje ryzyko niestabilności układu oddechowego, szczególnie w pozycji półleżącej. Z tych względów dodatkowym kryterium zaproponowanym przez AAP (American Academy of Pediatrics – AAP), które kwalifikuje urodzone przedwcześnie dziecko do wypisu do domu, jest tak zwany Infant Car Seat Challenge (ICSC).

W teście tym pacjent monitorowany jest pod kątem występowania epizodów bezdechów w pozycji, którą przybiera w foteliku samochodowym [7].

Większość badań nad populacją wcześniaków ocenia ustąpienie bezdechów w 37. tygodniu wieku postkoncepcyjnego u ok. 92% dzieci, zaś w 40. tygodniu aż u 98% [6]. Zaobserwowano, że większy odsetek dzieci z utrzymującymi się epizodami bezdechów powyżej 38. wieku postkoncepcyjnego dotyczy wcześniaków urodzonych w 24.–26. tygodniu ciąży w porównaniu z urodzonymi powyżej 28. tygodnia ciąży [8]. Szczególną grupę stanowią dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną, które potrzebują 2–4 tygodni więcej na dojrzewanie układu oddechowego w porównaniu z niemowlętami bez utrwalonych zmian w układzie oddechowym. Należy również zwrócić uwagę na fakt, że w pierwszej kolejności ustępują te epizody bezdechów, które stanowią największe zagrożenie i wymagają odpowiedniej interwencji. Te, które się utrzymują najdłużej, są zazwyczaj łagodne i ustępują samoistnie [8].

Rozpoznanie i monitorowanie szpitalne AOP

Większość urodzonych przedwcześnie noworodków, które przebywają w oddziałach neonatologicznych, jest monitorowanych. Kardiomonitory zwykle rejestrują rytm serca, czynność oddechową oraz saturację krwi tlenem. Te trzy proste do obserwacji parametry pozwalają na rejestrację większości epizodów bezdechów, a przede wszystkim tych istotnych klinicznie. Nadzór pozwala na doraźną interwencję i odpowiednie dalsze postępowanie lecznicze.
W większości kardiomonitorów spadek rytmu serca u noworodka poniżej 100/minutę uaktywnia alarm. U niektórych wcześniaków dopuszcza się niższe wartości spadku rytmu serca (do 80/min). Bezdech sygnalizowany jest po 20 sekundach braku czynności oddechowej. Niestety, co należy szczególnie podkreślić, pomiary z monitorów bezdechów obarczone są dość dużym ryzykiem błędu. Ruchy dziecka czy nawet czynność serca mogą zakłócić prawidłowy odczyt parametrów. Ponadto nie ma możliwości wykrycia bezdechu o typie obturacyjnym spowodowanym zaburzeniem drożności dróg oddechowych.

Trzecim parametrem najczęściej monitorowanym jest saturacja krwi tlenem. Spadek saturacji informuje o niedotlenieniu. Istnieją różnice między ośrodkami intensywnej opieki noworodka dotyczące stosowania pulsoksymetrii. Badanie z 15 ośrodków neonatologicznych wykazało, że im dłużej trwało monitorowanie stanu noworodka, tym dłuższa była jego hospitalizacja. Obserwowany spadek saturacji alarmował o zaistnieniu bezdechu z większą czułością niż kardiomonitor [9].

Bardzo ważną informacją w dobie fobii śmierci łóżeczkowej jest brak danych o zwiększonym ryzyku SIDS (ang. Sudden Infant Death Syndrome) u niemowląt z bezdechami. Nie ma też wiarygodnych danych naukowych, że domowe monitorowanie zapobiega SIDS u wcześniaków. Mimo że dzieci urodzone przedwcześnie są w grupie zwiększonego ryzyka SIDS, badania nie potwierdzają związku z obecnością bezdechów w pierwszych tygodniach po porodzie. Średni wiek postkoncepcyjny występowania SIDS dla wcześniaków urodzonych w 24.–28. tygodniu ciąży wynosi ok. 47,1 tygodnia, a dla niemowląt donoszonych – 53,5 tygodnia [10]. Bezdechy ustępują wcześniej, średnio w 43. tygodniu wieku postkoncepcyjnego [11].

Biorąc pod uwagę powyższe doniesienia, nie zaleca się rutyno...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy