Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

25 maja 2018

NR 18 (Grudzień 2017)

Czego nie robić i dlaczego w codziennej antybiotykoterapii?

0 78

Antybiotyki to jedne z największych osiągnięć medycyny, jednak ich nadużywanie, zwłaszcza w praktyce ambulatoryjnej, niepotrzebne stosowanie w infekcjach wirusowych, zbyt długo i w zbyt małych dawkach doprowadziło w ostatnim dziesięcioleciu do lawinowego narastania zjawiska antybiotykooporności. Problem ten stał się niezwykle istotnym i trudnym wyzwaniem dla współczesnej medycyny, gdyż grozi nam szybka utrata skutecznej broni w walce z infekcjami bakteryjnymi, z wszystkimi tego konsekwencjami [1].

A z czym tak naprawdę jest problem? Otóż obserwujemy w ostatnich latach w Polsce i innych krajach:

  • narastanie oporności na antybiotyki pierwszego wyboru,
  • pojawienie się oporności na antybiotyki ostatniej szansy,
  • coraz częstszą oporność na całe grupy leków,
  • wieloantybiotykooporność typu:
    • MDR (multi drug resistance) – oporność na co najmniej trzy grupy terapeutyczne,
    • XDR (extensively drug resistance) – wrażliwość tylko na jedną grupę terapeutyczną,
    • PDR (pan drug resistance) – oporność na wszystkie dostępne antybiotyki.

My ogólnie praktykujący poza szpitalem żyjemy w błogiej nieświadomości, że problem antybiotykooporności to świat szpitalny, a jak się okazuje, oporność na antybiotyki dotyczy nie tylko patogenów szpitalnych, ale także coraz częściej bakterii wywołujących zakażenia pozaszpitalne. Trzeba sobie zdawać sprawę, że im częściej stosujemy antybiotyki, tym szybciej narasta na nie oporność.
Zjawisko antybiotykooporności przewidział już w 1945 roku Aleksander Fleming, wynalazca penicyliny, pisząc: „Mogą nadejść czasy gdy penicylina będzie mogła być kupiona przez każdego w sklepie. Istnieje więc niebezpieczeństwo, że niewykształcony (nieświadomy) człowiek będzie ją przyjmował w zbyt niskiej dawce i drobnoustroje poddawane subletalnym dawkom leku staną się oporne”.
Nadużywanie antybiotyków, nie mówiąc już o ich często bezmyślnym stosowaniu, wynika z braku umiejętności lub chęci klinicznego odróżniania zakażenia wirusowego od bakteryjnego. Niezwykle przydatne w tym względzie jest przyswojenie sobie wiedzy zawartej w tab. 1.

Tab. 1. Kliniczne różnicowanie wirusowych i bakteryjnych zakażeń dróg oddechowych

Zakażenie Objawy sugerujące etiologię wirusową Objawy sugerujące etiologię bakteryjną Badania pomocnicze
Ostre zapalenie gardła katar
kaszel
  • niewystępowanie kaszlu i kataru oraz powiększenie węzłów kąta żuchwy
  • wymaz z gardła na paciorkowce
  • szybki test na antygen Strep. A
Ostre zapalenie ucha środkowego czas trwania < 48 godz.
  • brak poprawy po 48 godz. od początku
  • zakażenie u dzieci < 1. r.ż.
  • u dzieci wysoka gorączka i wymioty
  • rutynowo nie są potrzebne
Ostre zapalenie zatok przynosowych czas trwania < 7 dni
  • nieustępowanie objawów w ciągu 10 dni
  • pogorszenie objawów w ciągu 5–7 dni
  • ból i obrzęk twarzy
  • rutynowo nie są potrzebne
Ostre zapalenie oskrzeli czas trwania < 10 dni
  • utrzymywanie się nasilonego kaszlu powyżej 10 dni
  • rutynowo nie są potrzebne
Zapalenie płuc u dzieci wiek dziecka pomiędzy 4. m.ż. a 4. r.ż. wiek dziecka inny niż pomiędzy 4 m.ż. a 4 r.ż.
  • rutynowo nie są potrzebne


Niepotrzebna antybiotykoterapia (stosowana np. w infekcjach wirusowych, a jeśli chodzi o drogi oddechowe, zwłaszcza u dzieci, do 90% to właśnie infekcje wirusowe), antybiotykoterapia niezgodna z aktualnymi rekomendacjami, zbyt długa, stosowana w zbyt niskich dawkach to podstawowe źródło szybkiego narastania oporności.

Czym grzeszymy w codziennej antybiotykoterapii?

Zapalenie gardła
Najwięcej błędów popełnianych jest właśnie w zapaleniu gardła. Wielu z nas wciąż zapomina, że większość zapaleń gardła, bez względu na wiek, wywoływana jest przez wirusy. Zakażenia wirusowe stanowią około 70–85% przyczyn ostrego zapalenia gardła i migdałków u dzieci > 3. r. ż. i 90–95% u dorosłych [2, 3]. Za 15–30% tych zakażeń u dzieci i 5–10% u dorosłych odpowiadają paciorkowce beta-hemolizujące z grupy A (Streptococcus pyogenes) (GAS) (inne bakterie to zupełny rarytas) [4, 5]. 
Najczęstszym błędem w zapaleniu gardła poza samą zbędną antybiotykoterapią jest stosowanie w pierwszym rzucie makrolidów, na które coraz więcej polskich szczepów jest oporna (w 2015 r. w Polsce około 15% szczepów S. pyogenes wykazywało oporność na makrolidy (www.korld.edu.pl), a obecnie oporność ta zbliża się do 20%) [1, 6], a szczególnie niekorzystnym, choć uznawanym powszechnie za niezmiernie wygodny, jest azytromycyna, najsilniejszy stymulator oporności, ze względu na swoją unikatową farmakokinetykę i farmakodynamikę [7]. Jest to antybiotyk bardzo krótko występujący w dostatecznym stężeniu w przestrzeni pozakomórkowej (długo za to wewnątrzkomórkowo – wysoka objętość dystrybucji), w której właśnie bytują GAS, ale także inne bakterie, takie jak pneumokoki, pałeczki hemofilie, Moraxella itp. To długie utrzymywanie się stężenia nieznacznie powyżej MIC powoduje, że powstaje tzw. okienko selekcji, w którym mogą się pojawić i namnożyć szczepy oporne. 
Podobnie, choć nieco lepiej ma się sprawa z klarytromycyną, roksytromycyną i najlepszą pod tym względem, ale i najrzadziej stosowaną, erytromycyną. Niemniej i one także selekcjonują szczepy oporne, a prawdopodobieństwo ich skuteczności z upływem czasu jest coraz mniejsze. Poza tym po co stosować antybiotyk o szerokim spektrum, potrzebny w innych zakażeniach, skoro można skutecznie zastosować lek o wąskim spektrum, a jednocześnie nieustającej skuteczności wobec GAS, jakim jest penicylina. 100% szczepów S. pyogenes wciąż jeszcze, i niezmiennie od lat, jest na ten antybiotyk wrażliwych [8, 9, 10]. Pamiętać także warto, że tylko penicylina ma udowodnione działanie w zapobieganiu gorączce reumatycznej [11, 12].
Innym, wcale nierzadko popełnianym błędem jest stosowanie w anginie paciorkowcowej amoksycyliny, która choć tak jak penicylina jest wobec paciorkowca skuteczna, to ma zbyt szerokie spektrum, co zupełnie zbędnie stymuluje oporność bakterii bytujących dość powszechnie w nosogardle, zwłaszcza dzieci, takich jak S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis czy Staphylococcus aureus. 
Wciąż także często popełnianym błędem jest stosowanie kotrimoksazolu, jako tzw. łagodnego antybiotyku, o żadnej skuteczności w stosunku do GAS [1], a na dodatek w chwili obecnej w zasadzie nieskutecznym w stosunku do większości innych zakażeń występujących powyżej przepony.
Nieporozumieniem jest także stosowanie w anginie paciorkowcowej amoksycyliny z kwasem klawulanowym. Hamowanie betalaktamaz, których GAS nie wytwarza, jest absolutnie zbędne i dodatkowo pozbawia nas na przyszłość antybiotyku o uznanej powszechnie skuteczności w innych ważnych zastosowaniach, generując jedynie działania niepożądane i oporność.
Jeśli chodzi o cefalosporyny, to choć wykazano skuteczność eradykacyjną aksetylu cefuroksymu [13–15], nawet nieco lepszą niż penicyliny, i to w cztero-, pięciodniowej kuracji, to stosowanie antybiotyku o tak szerokim spektrum i dużych zdolnościach selekcji szczepów opornych wśród innych patogenów, choć nęcące, wydaje się zdecydowanie nieuzasadnione.
Tak naprawdę w przypadku zakażenia GAS z cefalosporyn na placu boju pozostaje jedynie cefadroksyl [16–19] oraz cefaleksyna, choć także nie w leczeniu pierwszorzutowym. Mają one zalety w postaci dość wąskiego spektrum, udowodnionej skuteczności i możliwości podawania raz na dobę.
W celu poznania kryteriów prawidłowego rozpoznawania paciorkowcowego zapalenia gardła odsyłamy czytelników do Rekomendacji 2016 dostępnych na stronie internetowej WWW.antybiotyki.edu.pl, natomiast tutaj pragniemy przypomnieć podstawowe zasady terapii zakażeń gardła wywołanych przez GAS: 

  • W leczeniu pierwszorzutowym zaleca się fenoksymetylpenicylinę doustnie przez 10 dni.
  • W przypadku złej współpracy chorego lub trudności z przyjmowaniem antybiotyków doustnie zalecane jest jednorazowe podanie domięśniowe benzylpenicyliny benzatynowej.
  • W leczeniu skorygowanym można zastosować cefadroksyl lub cefadroksyl.

Makrolidy należy rezerwować jedynie dla pacjentów z nadwrażliwością natychmiastową na beta-laktamy a zastosowaniu makrolidu powinno towarzyszyć określenie lekooporności na erytromycynę. 

Ostre zapalenie ucha środkowego

Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) to także jedna z ...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy