Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

8 czerwca 2018

NR 13 (Luty 2017)

Częste choroby skóry u dzieci – cz. II. Utrata włosów

0 38

Choroby włosów niezależnie od wieku zawsze budzą niepokój i obawy pacjenta. Utrata włosów u dzieci może skutkować zaburzeniami natury psychologicznej, będących z kolei przyczyną późniejszych nieprawidłowości rozwojowych u małych pacjentów. 

Łysienie to utrata bądź całkowity brak włosów wymagające wdrożenia postępowania terapeutycznego. Blisko 90% przypadków utraty włosów u dzieci to łysienie typu niebliznowaciejącego, najczęściej stwierdza się grzybicę owłosionej skóry głowy, łysienie plackowate oraz trichotilomanię [1]. Jako narzędzia pomocnicze w diagnostyce najczęściej wykorzystujemy trichoskopię, trichogram i badanie histopatologiczne. W niniejszym artykule przedstawiono charakterystykę oraz diagnostykę różnicową częstych przyczyn utraty włosów u dzieci.

Analiza przypadków klinicznych

Przypadek 1. 
chłopiec z łysieniem plackowatym

W 2013 r. 14-letni chłopiec zgłosił się do Kliniki Dermatologii CSK MSWiA w Warszawie z powodu licznych ognisk łysienia w zakresie skóry owłosionej głowy (25% powierzchni objęte chorobą). Łysienie plackowate rozpoznano u niego we wczesnym dzieciństwie, w wywiadzie choruje na astmę oskrzelową. W badaniu trichoskopowym przeprowadzonym przy przyjęciu widoczne były liczne włosy wykrzyknikowe.
W lutym 2013 r. podjęto próbę terapii PUVA, która okazała się niezadowalająca. W marcu 2013 r. do leczenia wdrożono doustny preparat triamcinolonu w dawce 4 mg/dobę. Podczas wizyty kontrolnej po sześciu tygodniach zaobserwowano znaczną poprawę kliniczną (odrastające włosy oraz pojedyncze włosy wykrzyknikowe). Kontynuowano terapię triamcinolonem w zmiennych dawkach. Kolejna wizyta kontrolna w lipcu 2013 r. – w obrębie starych ognisk widoczne włosy meszkowe (poprawa), ale pojawiło się nowe małe ognisko łysienia. Na przestrzeni lat kilkakrotnie modyfikowano leczenie. Oprócz stałej terapii ogólnej triamcinolonem stosowano leczenie miejscowe w postaci preparatu betametazonu z kwasem salicylowym, klobetazolu, minoksydylu, także ostrzyknięcia ognisk alopecia areata (AA) preparatem triamcinolonu oraz krioterapię. W sierpniu 2013 r. – do leczenia ponownie włączono terapię PUVA (stosowana łącznie z ogólną terapią GKS okazała się bardzo skuteczna), uzyskując stabilizację obrazu klinicznego. Pod koniec 2013 r. na prośbę pacjenta odstawiono naświetlania PUVA, widząc znaczną poprawę kliniczną (prawie całkowity odrost włosów w zakresie wszystkich ognisk łysienia). Taki stan utrzymał się do listopada 2014 r. W chwili obecnej u pacjenta stwierdza się ogniska łysienia plackowatego w okolicy skroniowej prawej oraz potylicznej z pojedynczymi włosami wykrzyknikowymi widocznymi w badaniu trichoskopowym.

Ryc. 1. Łysienie plackowate: w badaniu trichoskopowym widoczne obszary pozbawione włosów z licznymi żółtymi kropkami (puste mieszki włosowe), czarne kropki oraz włosy wykrzyknikowe

 Ryc. 2. Łysienie plackowate: w okolicy zausznej widoczny obszar skóry pozbawiony włosów

Komentarz

Łysienie plackowate (alopecia areata, AA) jest chorobą, która przebiega z uszkodzeniem mieszków włosowych i ma podłoże zapalne, immunologiczne. Częstość występowania w populacji ogólnej to ok. 1–1,7% (dość wysoka częstość występowania). Choroba ma dotychczas nie do końca wyjaśnioną patogenezę. Schorzenie to w postaci ograniczonych ognisk wyłysienia bądź całkowitej utraty włosów dotyka najczęściej osoby młode oraz dzieci. Skóra pozbawiona włosów jest zazwyczaj niezmieniona, a na obrzeżach zmian często widoczne są włosy ułamane (tzw. włosy wykrzyknikowe). Gdy choroba jest w fazie aktywnej, stwierdza się obecność resztek łodyg włosowych (tzw. włosy martwicze, pseudozaskórniki) [2]. 
Łysienie plackowate jest odmianą łysienia niebliznowaciejącego. Choroba ma charakter nawrotowy o nieprzewidywalnym przebiegu. Zdarzają się zarówno spontaniczne remisje, jak i zupełny brak odpowiedzi na leczenie. Najczęściej z chorób współistniejących u pacjentów z łysieniem plackowatym stwierdza się inne choroby autoimmunizacyjne, zmiany w obrębie paznokci (kropkowate zagłębienia – onychosis punctata) lub nierzadko zaburzenia psychiatryczne.
Typowy obraz kliniczny to dobrze odgraniczone ogniska wyłysienia, w obrębie których skóra zazwyczaj nie wykazuje cech zapalnych. Choroba może objąć nie tylko skórę owłosioną głowy, ale również inne okolice: brodę, brwi, rzęsy i inne owłosione miejsca. Postaci łysienia plackowatego jest kilka, tj. ogniskowa utrata włosów, łysienie plackowate rozlane, tzw. ophiasis – ogniska wyłysienia na obwodzie skóry owłosionej głowy, łysienie całkowite (dotyczy wyłącznie skóry głowy) oraz uogólnione, dotyczące skóry całego ciała [3].
Większość dzieci z łysieniem plackowatym choruje na ograniczoną postać choroby, zajmującą mniej niż 50% powierzchni skóry owłosionej głowy [4].
Rozpoznanie choroby zazwyczaj opiera się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego. W przypadku wątpliwości dostępne metody diagnostyczne, takie jak trichoskopia, trichogram, badanie histopatologiczne mogą ułatwić postawienie ostatecznego rozpoznania. 
W badaniu trichoskopowym w łysieniu plackowatym obserwuje się obszary pozbawione włosów z licznymi wyraźnymi żółtymi kropkami odpowiadającymi pustym mieszkom włosowym. Ponadto w AA mogą występować czarne kropki, włosy wykrzyknikowe i zminiaturyzowane włosy wykrzyknikowe (micro-exclamation mark hairs); te objawy świadczą o aktywnym procesie chorobowym. Korzystnymi objawami obserwowanymi w trichoskopii są włosy odrastające, włosy skręcone (pigtail hairs) oraz włosy meszkowe. 
W trichogramie, na wczesnym etapie choroby przeważają włosy telogenowe, a z czasem więcej jest włosów dystroficznych [5].
W pobranym wycinku skóry do badania histopatologicznego stwierdza się prawidłową liczbę mieszków włosowych w obrębie ognisk pozbawionych włosów, natomiast mieszki te mają mniejsze rozmiary, a wokół nich obecny jest naciek limfocytarny (tzw. rój pszczół). 
Ze względu na to, że u mniej więcej 50% dzieci z AA obserwuje się spontaniczny odrost włosów w ciągu roku, według niektórych autorów przyjąć można postawę wyczekującą i nie wdrażać leczenia, szczególnie gdy obecne są pojedyncze, małe ogniska wyłysienia. W przypadku zmian o większym nasileniu istnieje kilka opcji terapeutycznych [6]. 
Przy zmianach ograniczonych w terapii pierwszego rzutu znajdują zastosowanie miejscowe preparaty GKS oraz minoksydylu dla dzieci w wieku < 10. r.ż. oraz iniekcje z GKS i miejscowa terapia preparatem minoksydylu u dzieci > 10. r.ż. W dalszym postępowaniu zaleca się odpowiednio immunoterapię difenylocyklopropenonem (tzw. DPCP) oraz miejscową terapię preparatem ditranolu, a także terapię PUVA oraz laseroterapię. W przypadku szybko postępującej choroby oraz rozległych zmian zaleca się doustną terapię GKS w połączeniu z leczeniem miejscowym lub pulsy z GKS [7].
Jeszcze innym sposobem jest łączona terapia PUVA wraz z ogólnym leczeniem GKS (jak zastosowano u naszego pacjenta). 
Zaleca się indywidualny dobór terapii dla każdego pacjenta, uwzględniając jego stan ogólny, ewentualne przeciwwskazania, czynniki ryzyka oraz p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy