Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

1 czerwca 2018

NR 8 (Kwiecień 2016)

Drgawki gorączkowe

0 73

Wystąpienie epizodu drgawek gorączkowych u dziecka jest objawem wzbudzającym u rodziców silne uczucie niepokoju, strachu o dziecko. Pomimo ich częstego występowania – drgawki gorączkowe występują 
u 2–4% populacji do lat pięciu – nadal wiążą się z nadmiernymi działaniami zarówno u rodziców podejmujących próby reanimacji dziecka, ale także u lekarzy wdrażających zbyt szeroką diagnostykę. 

Epidemiologia

Drgawki gorączkowe (DG) są najczęściej występującym objawem neurologicznym w wieku wczesnodziecięcym, dotyczą dzieci w wieku do pięciu lat, z największą częstością w przedziale od 12 do 18 miesięcy [2, 3]. W niektórych populacjach, głównie azjatyckich, odsetek występowania DG jest wyższy – sięga nawet 14%. W populacji dzieci chorych na padaczkę dodatni wywiad w kierunku drgawek gorączkowych stwierdza się w 6–15% przypadków. Podział DG przedstawia tab. 1.

W przypadku wystąpienia DG plus stwierdzono nieznacznie większe ryzyko wystąpienia padaczki z genetycznymi czynnikami predysponującymi [2]. Pomimo tego faktu, postępowanie terapeutyczne i diagnostyczne nie różni się od postępowania w przypadku drgawek gorączkowych prostych. Szczególnie podkreśla się ograniczone wskazania do wykonywania badań neuroobrazowych oraz EEG.

Czynniki ryzyka wystąpienia drgawek gorączkowych

Najczęstszym czynnikiem ryzyka wystąpienia DG jest gorączka [2, 3]. Podkreśla się, że większe znaczenie ma maksymalna zwyżka temperatury, nie zaś czas jej narastania. Jednakże wartość temperatury ciała, przy której może dojść do rozwinięcia epizodu drgawek gorączkowych, różni się u poszczególnych dzieci, będąc indywidualną cechą zależącą od ich wieku, dojrzałości układu nerwowego. Najniższy próg wystąpienia drgawek gorączkowych obserwowany jest u niemowląt oraz w przebiegu odwodnienia, głównie hiponatremicznego. 

Drgawki gorączkowe występują częściej w przypadku infekcji wirusowych, rzadziej w przebiegu infekcji bakteryjnych. Zakażenia wirusem grypy oraz wirusem HHV-6 wiążą się z wysokim ryzykiem rozwinięcia DG. Stwierdzono także niewielki wzrost ryzyka wystąpienia DG po szczepieniach – trójwalentną szczepionką z pełnokomórkowym komponentem krztuśćca DTPw (szczególnie w pierwszej dobie po szczepieniu) oraz MMR (głównie pomiędzy 
8.–14. dniem po szczepieniu). Szczepienie szczepionką skojarzoną MMR-varicella (MMRV) wiąże się z dwukrotnie wyższym ryzykiem wystąpienia DG w porównaniu do oddzielnego zaszczepienia dwoma szczepionkami [2]. 
Niezależnym czynnikiem wystąpienia DG jest nikotynizm u matki w ciąży, nie stwierdzono takiego związku w przypadku spożywania alkoholu ani kofeiny.

Różnicowanie

Drżenia mięśniowe – najczęściej mylone z drgawkami gorączkowymi. Drżenia mięśniowe polegają na drobnych ruchach oscylacyjnych o wysokiej częstości, zwykle nie obejmują mięśni twarzy, występują obustronnie, nigdy nie wiążą się z utratą przytomności. 

Zakażenie OUN – zróżnicowanie pomiędzy drgawkami gorączkowymi a zakażeniem OUN jest głównym zadaniem lekarza oceniającego dziecko, u którego wystąpił epizod drgawek i gorączki, może się wiązać ze szczególną trudnością w przypadku niemowląt, u których przebieg zakażenia OUN szczególnie w swojej początkowej fazie może być skąpoobjawowy. 

Gorączkowy stan napadowy – wiąże się z większą częstością zakażeń OUN w porównaniu do krótkotrwających drgawek.

Padaczka – np. padaczki uwarunkowane genetycznie, zespół Dravet. 

Postępowanie w przypadku drgawek gorączkowych [2]

Drgawki gorączkowe proste. Większość pacjentów, u których stwierdzi się epizod drgawek gorączkowych, nie wymaga leczenia i diagnostyki w warunkach szpitalnych. Wśród wskazań do hospitalizacji wymienia się m.in. wiek dziecka poniżej 18. m.ż. (ze względu na możliwy skąpoobjawowy przebieg zakażenia OUN) oraz brak możliwości zapewnienia przez opiekunów dziecka należytej opieki. Przed podjęciem decyzji o hospitalizacji zaleca się zebrać szczegółowy wywiad oraz wykonać pełne badanie neurologiczne. W przypadku hospitalizacji dziecka nie zaleca się rutynowego pobierania badań pomocniczych. 
Punkcję lędźwiową należy rozważać w przypadku wystąpienia:

  • objawów oponowych lub innych objawów mogących wskazywać na infekcję OUN,
  • u niemowląt powyżej 6. m.ż. o niepełnym statusie wakcynologicznym (brak lub niepełne szczepienia przeciwko pneumokokom, meningokokom, Hib),
  • u pacjentów przyjmujących antybiotyki w trakcie wystąpienia napadu. 

Nie zaleca się rutynowego wykonywania EEG w przypadku DG prostych, podobnie jak badań neuroobrazowych przy braku objawów ogniskowych w badaniu neurologicznym.

Drgawki gorączkowe złożone. W przypadku wystąpienia drgawek gorączkowych złożonych pacjent wymaga szerszej diagnostyki w warunkach szpitalnych przeprowadzonej w kierunku chorób neurologicznych, tj. zakażenia i wady OUN, choroby metabolicznej czy choroby skórno-nerwowej. W przypadku trwania napadu drgawek poniżej 15 minut, przerwanego przy użyciu środka farmakologicznego, ale o cechach drgawek złożonych, konieczna jest hospitalizacja dziecka. Decyzję o wykonaniu punkcji lędźwiowej podejmuje się na podstawie spełnienia kryteriów opisanych w akapicie dotyczącym DG prostych, z sennością ponapadową oraz ubytkowymi objawami neurologicznymi. Należy jednak pamiętać, że wystąpienie DG złożonych wiąże się z czterokrotnie wyższym ryzykiem zakażenia OUN w porównaniu do drgawek gorączkowych prostych.

Podkreśla się konieczność rozważenia wykonania punkcji lędźwiowej w przypadku wystąpienia drgawek gorączkowych powyżej drugiej doby trwania choroby. Innym wskazaniem do wykonania punkcji lędźwiowej powinno być wystąpienie gorączkowego stanu padaczkowego. 

Powyższe zalecenia postępowania wobec dziecka, u którego wystąpił pierwszy epizod drgawek gorączkowych, nie są przestrzegane – w grupie dzieci w wieku od 6–18 miesięcy 38% z nich zostało poddanych punkcji lędźwiowej. W tej grupie pacjentów wśród dzieci o braku objawów mogących wskazywać na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) u żadnego z nich na podstawie badań analitycznych oraz posiewów płynu mózgowo-rdzeniowego nie rozpoznano ZOMR. W badaniu, w którym ocenie poddawano dzieci, u których wystąpił pierwszy epizod drgawek gorączkowych złożonych, częstość wykonywania punkcji była jeszcze wyższa: wynosiła 64%. Rozpoznanie ZOMR postawiono jednakże u zaledwie trzech pacjentów – u każdego z nich występowały objawy kliniczne mogące wskazywać na infekcję OUN.

Badania pomocnicze

W przypadku wystąpienia drgawek gorączkowych prostych nie zaleca si...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Michał Wronowski

    lek.; Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, Warszawski Uniwersytet Medyczny
    p.o. Kierownika Kliniki: dr hab. n. med. Aleksandra Banaszkiewicz

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.