Dołącz do czytelników
Brak wyników

Pediatria interdyscyplinarna

7 czerwca 2018

NR 14 (Kwiecień 2017)

Dziecko z przewlekłą chorobą nerek w świecie dorosłych

0 73

Osiągnięcie wieku dojrzałego przez pacjenta z chorobą nerek wymaga zmiany zespołu leczącego z pediatrycznego na opiekę internistyczną. Moment przekazania pod opiekę lekarzy internistów jest przełomem w życiu młodocianych pacjentów. Wynika to ze specyfiki schorzeń wieku dziecięcego, niekiedy niewystępujących u osób dorosłych, braku dojrzałości samych pacjentów oraz odmiennego sposobu traktowania w ośrodkach pediatrycznych chorego dziecka i jego rodziny.

Specyfika chorób nerek u dzieci

Ocenia się, że u ponad 31% populacji ludzkiej w wieku 10–17 lat stwierdza się przynajmniej jedno schorzenie przewlekłe [1]. Ponad 90% dzieci z chorobami przewlekłymi osiąga wiek dorosły [2]. Duży odsetek schorzeń przewlekłych stanowią choroby nerek. Zgodnie z definicją przyjętą w 2002 roku przez grupę ekspertów amerykańskich Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI), a później potwierdzoną i zaakceptowaną przez międzynarodowych specjalistów z grupy KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), za przewlekłą chorobę nerek (PChN) uznajemy strukturalne lub czynnościowe zmiany w nerkach, utrzymujące się
dłużej niż trzy miesiące, mające wpływ na pogorszenie się stanu zdrowia chorego [3, 4]. Ze względu na trwający w czasie proces uszkodzenia czynności nerek zaproponowano stopniowanie nasilenia niewydolności nerek od stopnia 1 do 5, w zależności od czynności filtracyjnej, mierzonej wielkością szacunkowej filtracji kłębuszkowej eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate). Odpowiednie stadia PChN przedstawiono w tab. 1.

Tab. 1. Stadia przewlekłej choroby nerek według NFK K/DDOQI i KDIGO

Stadium Opis eGFR*
ml/min–1,73 m² 
I Uszkodzenie nerek z prawidłowym lub podwyższonym GFR  > 90
II Uszkodzenie nerek z łagodnym obniżeniem GFR  60-89
III Uszkodzenie nerek z umiarkowanym obniżeniem GFR  30-59
IV Uszkodzenie nerek z ciężkim obniżeniem GFR  15-29
V Schyłkowa niewydolność nerek  < 15 lub dializa

 *eGFR wyliczany u dzieci według wzoru Schwartza
Klirens kreatyniny (ml/min/1,73 m2) = 
Współczynnik k = 0,413 uśredniony 
0,33 dla niemowląt z małą masą urodzeniową
0,45 dla niemowląt z prawidłową masą urodzeniową
0,55 dla dzieci w wieku 2–12 lat
0,55 dla dziewczynek > 13 lat

Pod opiekę internistyczną są przekazywane dzieci w różnym stadium PChN, zarówno te, które chorują od urodzenia, jak i te które zachorowały w wieku 15–17 lat. Jak przedstawiono w tab. 1, u pacjentów tych szacunkową wielkość filtracji kłębuszkowej oznacza się na podstawie wzoru Schwartza, zarezerwowanego jedynie dla dzieci. W chwili przejścia pacjenta pełnoletniego pod opiekę internistyczną konieczna jest nowa ocena eGFR z wykorzystaniem wzorów stosowanych u osób dorosłych MDRD (Modification on Diet in Renal Disease) lub wzoru Cockrofta-Gaulta, by ustalić stopień niewydolności nerek oraz dalej monitorować czynność filtracyjną. Wzory wyliczenia eGFR dla osób dorosłych przedstawia tab. 2 [5].

Tab. 2. Podstawowe wzory zalecane w celu szacowania przesączania kłębuszkowego

MDRD eGFR = 170 × Pkr – 0,999 × wiek–0,178 × BUN–0,17 × albumina0,318* skrócony (ml/min/1,73 m2 powierzchni ciała)
Wzór Cockcrofta-Gaulta Ckr = ((140-wiek) x ciężar ciała) / (Pkr x 72) (ml/min)**

Pkr – stężenie kreatyniny w surowicy w mg/dl
BUN – stężenie azotu mocznikowego w surowicy w mg/dl, 
stężenie albumin w surowicy w g/dl
Ckr – klirens kreatyniny
* u kobiet uzyskany wynik pomnożyć przez 0,762
** u kobiet wynik pomnożyć przez 0,85

Podobnej ewaluacji podlega ocena nadciśnienia tętniczego. Analogicznie jak przy ocenie szacunkowej filtracji kłębuszkowej, tak w przypadku nadciśnienia tętniczego istnieją odrębne normy, które u osób dorosłych są progowe (sztywne), a u dzieci są odnoszone do wartości swoistych siatek centylowych. U dzieci nadciśnienie tętnicze stwierdza się podczas trzech niezależnych pomiarów wartości ciśnienia tętniczego równych lub przekraczających 
95 pc dla wieku, płci i wzrostu. U młodzieży w wieku powyżej 16 lat obowiązują normy podobne jak u osób dorosłych i oparte są jedynie o wartości ciśnienia skurczowego 
i/lub rozkurczowego [6]. Porównanie norm obowiązujących dla dzieci i osób dorosłych przedstawiono w tab. 3.

Tab. 3. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego u dzieci oraz młodzieży i osób dorosłych na podstawie pomiarów gabinetowych

Kategoria Wiek (0-16 lat) Wiek ≥ 16 lat i dorośli 
Ciśnienie prawidłowe < 90 cc < 130/85 mmHg
Ciśnienie wysokie prawidłowe
(stan przednadciśnieniowy)
≥ 90 i ≤ 95 cc 130–139/85–89 mmHg
Nadciśnienie tętnicze
1. stopień nadciśnienia tętniczego
≥ 95 cc
95–99 cc + 5 mmHg
≥ 140/90 mmHg
140–159/9–99 mmHg
2. stopień nadciśnienia tętniczego  > 99 cc + 5 mmHg 160–179/100–109 mmHg
3. stopień nadciśnienia tętniczego   ≥ 180/110 mmHg

Z badań populacyjnych wynika, że nadciśnienie tętnicze stwierdza się u 3–5% dzieci i młodzieży do 18. r.ż., w tym u dzieci w wieku trzech lat z częstością 6,9%, u dzieci w wieku 6–10 lat 7,7%, a u młodzieży 10–20 lat – 6,2% [6]. Główną przyczynę nadciśnienia tętniczego u dzieci stanowi nadciśnienie wtórne. Wraz z wiekiem dzieci oraz coraz częściej stwierdzaną u nich otyłością, rośnie odsetek nadciśnienia pierwotnego, które stanowi 50% wszystkich rozpoznań nadciśnienia tętniczego u dzieci starszych. Należy nadmienić, że w przeciwieństwie do dzieci u osób dorosłych dominuje nadciśnienie pierwotne, a nadciśnienie wtórne występuje jedynie u 5–10% osób dorosłych z tym problemem [7].
Przyczyny chorób nerek, zwłaszcza przewlekłej choroby nerek (PChN) u dzieci także wykazują odmienności w stosunku do osób dorosłych, u których dominuje głównie nefropatia cukrzycowa, przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek i coraz częściej nefropatia nadciśnieniowa [5]. Główną przyczynę przewlekłej choroby nerek u dzieci stanowią wrodzone wady nerek CAKUT (Congenital Anomalies of the Kidney and the Urinary Tract), steroidooporny zespół nerczycowy, przewlekłe kłębuszkowe zapalenia nerek oraz ciliopatie nerkowe, stanowiąc odpowiednio 49,1%, 10,4%, 8,1% oraz 5,3% wszystkich przyczyn niewydolności nerek [8, 9]. Rzadszymi przyczynami są zespół hemolityczno-mocznicowy (ZHM), nefrokalcynoza/kamica nerkowa, zakażenia i choroby śródmiąższowe nerek, guzy Wilmsa. U dzieci najmłodszych dominują zaburzenia rozwojowe (hipoplazja, agenezja nerek, zastawki cewki tylnej), natomiast odsetek kłębuszkowych zapaleń nerek wzrasta istotnie po 12. r.ż. Coraz większa liczba noworodków urodzonych przedwcześnie, z niską masą urodzeniową przeżywa trudny okres okołoporodowy, rozwija się i dorasta do wieku dojrzałego. Dzieci te przychodzą na świat ze zmniejszoną liczbą nefronów w nerkach, co stanowi jeden z głównych czynników ryzyka rozwoju PChN w okresie dorastania. Biorąc pod uwagę, że wady wrodzone cechuje na ogół powolny postęp niewydolności nerek w porównaniu np. do postępu PChN w przypadkach (opornego na leczenie) kłębuszkowego zapalenia nerek, u chorych z wadami 5. stopień PChN rozwija się dopiero po osiągnięciu pełnoletniości. Stąd uwaga nefrologów-internistów powinna być skierowana na dokładne zapoznanie się ze skutkami wad układu moczowego oraz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy