Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

13 marca 2018

NR 19 (Luty 2018)

Inwazyjna choroba meningokokowa u nastolatka – przypadek z komentarzem

0 18

Inwazyjna choroba meningokokowa (IChM), choć występuje relatywnie rzadko, wiąże się z bardzo dużą śmiertelnością i wysokim ryzykiem rozwoju trwałych powikłań. Zachorowania najczęściej występują wśród niemowląt, nastolatków i młodych dorosłych. Prezentowany przypadek ma na celu przekazanie najistotniejszych informacji dotyczących wczesnego rozpoznania, leczenia i zapobiegania zakażeniu Neisseria meningitidis. Zwrócono uwagę na zabezpieczenie materiału biologicznego do badań mikrobiologicznych, właściwy dobór antybiotyku i skuteczną resuscytację płynową. Uwzględnienie wymienionych elementów oraz zsynchronizowane działanie zespołu medycznego zwiększają szanse pacjenta na przeżycie i pełny powrót do zdrowia.

Inwazyjna choroba meningokokowa (IChM) budzi niepokój zarówno w społeczeństwie, jak i wśród personelu medycznego. Przeraża jej bardzo duża, kilkunastoprocentowa śmiertelność i gwałtowny przebieg, który sprawia, że choroba może w ciągu kilku godzin doprowadzić do zgonu młodych, uprzednio zupełnie zdrowych ludzi. Możliwość wybuchu ogniska zachorowań dodatkowo nasila lęk, zwłaszcza w sytuacji braku powszechnych, rutynowych szczepień ochronnych przeciwko meningokokom. W tej sytuacji znajomość standardów postępowania przy podejrzeniu IChM ma kluczowe znaczenie dla zwiększenia szans chorego na przeżycie i uniknięcie rozwoju trwałych powikłań. Ze względu na epidemiologię zakażeń meningokokowych i najczęstsze występowanie zakażeń wśród niemowląt, nastolatków i młodych dorosłych, szczególny nacisk należy położyć na edukację personelu medycznego leczącego wymienione grupy pacjentów. 

Opis przypadku

16-letni chłopiec został przyjęty do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) z powodu zaburzeń świadomości, które poprzedzone były silnymi bólami głowy. Wywiad chorobowy był bardzo krótki. W dniu wystąpienia dolegliwości przebywał w domu – była to niedziela, podczas której zwykle wraz z rodzicami uczestniczył rano we mszy świętej w pobliskim kościele. Tym razem już przed wyjściem z domu uskarżał się na intensywne bóle głowy, które nasiliły się na tyle, że musiał opuścić kościół przed zakończeniem nabożeństwa. Po powrocie do domu ojciec chłopca nie był w stanie nawiązać kontaktu logicznego z synem, jak opisywał później: „Syn zaczął przysypiać i nie można było z nim normalnie porozmawiać”. Rodzice wezwali Zespół Ratownictwa Medycznego. Z informacji zamieszczonych w karcie sporządzonej na miejscu wynika, że świadomość oceniono na 11 punktów w skali Glasgow, częstość oddechów na 15/min, RR 100/70 mmHg, czynność serca wynosiła 120/min, reakcja źrenic na światło i szerokość źrenic były prawidłowe, temperatura ciała wynosiła 38,5°C, glikemia 87 mg%, a saturacja krwi 98%. Podczas transportu do szpitala chłopiec dwukrotnie zwymiotował treścią pokarmową. W trakcie zbierania wywiadu w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym rodzice podali, że chłopiec przyjmuje leki przeciwhistaminowe z powodu alergii na roztocze kurzu domowego (katar całoroczny). Wywiad okołoporodowy i przebieg ciąży nie były istotne. Chłopiec był szczepiony zgodnie z podstawowym PSO i nie otrzymał żadnych szczepień zalecanych. Wywiad rodzinny był obciążony, gdyż matka chłopca leczy się z powodu padaczki. 
W trakcie wstępnej oceny w SOR stwierdzono wyraźne pogorszenie parametrów życiowych: punktacja w skali Glasgow obniżyła się do 8 punktów, ciśnienie tętnicze do 80/40 mmHg, czynność serca wynosiła 140/min, częstość oddechów 16/min, a temperatura ciała 39,2°C. W badaniu fizykalnym stwierdzono również obecność drobnoplamistej wysypki o ciemnoczerwonej barwie, nieblednącej przy ucisku, zlokalizowanej głównie na brzuchu i kończynach. Stwierdzono ponadto dodatnie objawy oponowe. Chłopiec został podłączony do aparatury monitorującej czynności życiowe: czynność serca, liczbę oddechów, saturację i ciśnienie tętnicze. Zabezpieczono dwa dojścia dożylne, założono cewnik do pęcherza moczowego. Rozpoczęto intensywną terapię płynami, pobrano krew i mocz w celu wykonania badań laboratoryjnych oraz zabezpieczono materiał na badania bakteriologiczne, a następnie rozpoczęto empiryczną antybiotykoterapię obejmującą najważniejsze czynniki etiologiczne zakażeń inwazyjnych: pneumokoki i meningokoki (ceftriakson i wankomycyna), którą poprzedziło podanie dożylne deksametazonu. 
Wobec gwałtownie pogarszającego się stanu chłopca wezwano dyżurnego anestezjologa i przeniesiono pacjenta na Oddział Intensywnej Opieki Medycznej. Ze względu na objawy wstrząsu septycznego i pogarszający się stan ogólny, chłopca zaintubowano, zastosowano wentylację zastępczą i ciągły wlew amin katecholowych. Otrzymane wyniki badań laboratoryjnych ujawniły leukopenię 
(WBC 3,7 x 109/l) i małopłytkowość (PLT 60 x 109/l). Wskaźniki stanu zapalnego wykazały rozbieżne wartości: przy miernie zwiększonym stężeniu CRP, które wynosiło jedynie 26 mg/l (norma do 10 mg/l), stężenie prokalcytoniny było bardzo wysokie (12 ng/ml przy normie do 0,1 ng/ml). Gazometria krwi włośniczkowej ujawniła obniżone ciśnienie parcjalne tlenu (pO2) i niedobór zasad (BE) w wysokości –7,5 mmol/l oraz zwiększone stężenie mleczanów 
(23 mg/dl). Stężenie kreatyniny było nieznacznie podwyższone w stosunku do norm wiekowych, aktywność aminotransferaz pozostawała prawidłowa. Wskaźnik INR wynosił 1,5 (norma do 1,3). Ze względu na ciężki stan ogólny chłopca wykonanie nakłucia lędźwiowego i ocenę płynu mózgowo-rdzeniowego odroczono do momentu ustabilizowania stanu klinicznego. W kolejnej dobie hospitalizacji z Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) uzyskano informację, że we krwi pobranej przy przyjęciu chłopca do szpitala metodą PCR stwierdzono obecność Gram ujemnych bakterii Neisseria meningitidis. Znając czynnik etiologiczny, zakończono podawanie wankomycyny. Wykonano wówczas nakłucie lędźwiowe. W badaniu ogólnym płynu mózgowo-rdzeniowego cytoza wynosiła 5430 komórek/μl (norma do 5 komórek/ul), stężenie glukozy 20 mg/dl, stężenie białka: 2505 mg/l (norma do 40 mg/dl). W trzeciej dobie leczenia stan chłopca ustabilizował się i możliwe okazało się odłączenie chłopca od respiratora i przejście na oddech własny.  Pacjenta przeniesiono na oddział ogólnopediatryczny celem kontynuacji leczenia. Otrzymany wynik posiewu krwi potwierdził zakażenie meningokokami wywołane przez serogrupę B. Kontynuowano leczenie antybiotykiem (ceftriakson) przez siedem dni. Stan chłopca stopniowo poprawiał się. Pacjenta wypisano do domu w dobrym stanie ogólnym.
Jeszcze w trakcie hospitalizacji chłopca jego rodzice zgłosili się do lekarza rodzinnego, obawiając się możliwości przeniesienia zakażenia na ich młodsze dziecko i nich samych. Lekarz zlecił rodzicom przyjęcie doustne pojedynczej dawki ciprofloksacyny (500 mg), natomiast pięcioletnia siostra chłopca otrzymała jednorazowo ceftriakson 
(125 mg) domięśniowo. 

Komentarz 

Inwazyjna choroba meningokokowa atakuje co roku kilkaset osób w Polsce. Ze względu na trudności z potwierdzeniem choroby oficjalne dane są niedoszacowane. W 2016 r.
zgłoszono do PZH 167 przypadków IChM wywołanej przez Neisseria meningitidis (zapadalność 0,43 na 100 tys.). KOROUN potwierdził 158 przypadków, w tym 113 metodą hodowli i 45 metodą PCR. Najwyższą zapadalność na IChM odnotowano wśród niemowląt (11,5/100 tys.), następnie w grupie nastolatków i młodych dorosłych (0,51/100 tys.) [1]. Pod względem liczby przypadków również dominowały zachorowania niemowląt i małych dzieci (42 zachorowania wśród niemowląt, 18 w 2. r.ż., łącznie 88 zachorowań w wieku do ukończenia 4 lat według danych PZH) oraz wśród nastolatków i młodych dorosłych (28 zachorowań w wieku 10–29 lat według danych PZH). 
Być może właśnie ze względu na rzadkość choroby i w konsekwencji niewielkie doświadczenie personelu medycznego w zakresie szybkiego rozpoznawania i leczenia posocznicy meningokokowej, choroba ta często budzi obawy lekarzy, potęgowane dodatkowo przez zagrażający piorunujący przebieg zakażenia. Obawy dotyczące niepomyślnego rokowania są w pełni uzasadnione, gdyż według danych KOROUN współczynnik śmiertelności IChM jest najwyższy spośród wszystkich chorób zakaźnych poza wścieklizną i wyniósł w Polsce ogółem średnio 19%, w tym 5,9% wśród niemowląt, 37,5% w drugim roku życia i aż 
75% w grupie osób 65+ (dane z 2016 roku) [2]. 
Znanych jest...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy