Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

21 czerwca 2018

NR 21 (Czerwiec 2018)

Kamica układu moczowego u dzieci

0 87

Kamica układu moczowego jest stanem chorobowym, w przebiegu którego w nerce lub drogach moczowych tworzą się złogi z substancji stanowiących prawidłowy lub patologiczny składnik moczu. Kamica u dzieci występuje rzadziej niż u dorosłych, choć z powodu słabiej wyrażonych objawów częstość jej występowania może być niedoszacowana. Kamica moczowa u dzieci jest najczęściej następstwem ogólnoustrojowych zaburzeń regulacji homeostazy, tak więc u każdego dziecka z rozpoznaną kamicą należy przeprowadzić badania biochemiczne w kierunku metabolicznych predyspozycji do tworzenia się złogów w drogach moczowych. Nawracająca kamica lub jej przyczyna mogą prowadzić do niewydolności nerek, dlatego tak ważne jest wnikliwe badanie, szybkie rozpoznanie, próba ustalenia przyczyny oraz leczenie objawowe i przyczynowe.

Kamica układu moczowego jest jedną z najstarszych znanych ludzkości chorób. Badania archeologiczne ujawniły obecność złogów w pęcherzach mumii egipskich datowanych na 4800 rok przed Chrystusem [1]. We wczesnym średniowieczu to objawy kliniczne decydowały o rozpoznaniu. Nie dziwi więc, że już wtedy kolki nerkowe towarzyszące kamicy, charakteryzujące się ogromnym bólem, przyciągały uwagę medyków. Pierwsze wzmianki o leczeniu kamicy dotyczyły „wycięcia złogów” u konających z bólu chorych. Przez lata zmieniała się postać kamicy – zmniejszyła się liczba złogów w pęcherzu i wzrosła liczba kamic nerkowych. Wśród sławnych osób dotkniętych kamicą można odnaleźć Michała Anioła, Ignacego z Loyoli, Ludwika XIV czy Napoleona Bonaparte [2].

Epidemiologia

Kamica moczowa jest szeroko rozpowszechnionym problemem na całym świecie. Częstość jej występowania jest zmienna w zależności od obszaru geograficznego. W Azji odsetek chorych dotkniętych kamicą oszacowano na 1–5%, w Europie 5–9%, w Ameryce Północnej 7–13% populacji. Największą chorobowość obserwuje się w Arabii Saudyjskiej, gdzie dotyczy ona 20% populacji [3, 4].
Chorobowość (ang. prevalence) i zapadalność (ang. incidence) na kamicę moczową wzrasta w całym świecie bez względu na wiek, płeć i rasę. Kluczowymi czynnikami wpływającymi na wzrost zapadalności i chorobowości mogą być zmiany praktyk żywieniowych oraz klimatu [5]. W badaniu niemieckim, porównującym występowanie kamicy moczowej w latach 1979 i 2000 u osób w wieku > 14 lat, liczba nowych chorych wzrosła ze 120 do 720 na 100 tys. mieszkańców, natomiast liczba ogółu chorych wzrosła z 4,0% do 4,7% populacji [6]. W pracach amerykańskich [7, 8] opisano wzrost chorobowości wśród mieszkańców USA z 3,8% (1976–1980) do 8,8% (2007–2010).
Występowanie kamicy moczowej u dzieci jest mniej powszechne niż u dorosłych, lecz w ostatnich dekadach, podobnie jak u dorosłych, obserwowano trend wzrostowy [9–11]. Ostatnie badania z 2014 r. z USA podają, że liczba przyjęć do szpitala z powodu kamicy górnych dróg moczowych wyniosła 0,12% wszystkich hospitalizacji w wieku dziecięcym [12].

Czynniki ryzyka wystąpienia kamicy u dzieci

Wiek – ryzyko pojawienia się złogów w drogach moczowych rośnie wraz z wiekiem [6, 10, 12–15].

  • Rasa kaukaska – w wielu badaniach obserwowano częstsze występowanie kamicy u dzieci rasy kaukaskiej niż u dzieci rasy czarnej [4, 11, 12].
  • Płeć – u dzieci, inaczej niż u dorosłych, nie ma zdecydowanej dominacji płci. W większości badań obserwuje się nieznaczną przewagę chłopców, szczególnie w najmłodszej grupie wiekowej, co może być związane z częstszym występowaniem wrodzonych wad układu moczowego u płci męskiej [11, 14, 16]. Mimo to niektóre badania wskazują na większą częstość kamicy u dziewcząt, z zachowaniem przewagi chłopców w młodszych grupach wiekowych [13, 17]. Pomimo częstszego występowania kamicy u dzieci płci męskiej w populacji amerykańskiej hospitalizacje związane z tym rozpoznaniem częściej dotyczyły płci żeńskiej [12].
  • Obciążony wywiad rodzinny – szacuje się, że około 30–80% dzieci z kamicą ma dodatni wywiad rodzinny w kierunku kamicy układu moczowego [13, 14, 18, 19].
  • Zaburzenia układu moczowego – wrodzone wady układu moczowego, zaburzenia czynnościowe pęcherza oraz towarzyszące im zakażenia predysponują do wystąpienia kamicy. Szacuje się, że kamica jest związana z zakażeniami układu moczowego w 20% przypadków. Zaobserwowano, że 70% dzieci, u których współwystępowała kamica i zakażenie układu moczowego, miało poniżej sześciu lat [14].
  • Nieprawidłowe nawyki żywieniowe – niska podaż płynów, wysokie spożycie białka zwierzęcego i soli oraz niskie spożycie warzyw i owoców jest związane ze zwiększonym wydalaniem wapnia i kwasu moczowego oraz zmniejszonym wydalaniem cytrynianów, a co za tym idzie większym ryzykiem wystąpienia złogów moczanowych lub fosforanowo-wapniowych [20]. U dzieci, inaczej niż u dorosłych, kamica nie łączy się z otyłością. Wykazano, że średnia wartość wskaźnika masy ciała (ang. Body Mass Index; BMI) u dzieci z kamicą jest mniejsza bądź równa pięćdziesiątemu centylowi BMI populacji ogólnej [14, 21].
  • Przyjmowane leki – niektóre leki i suplementy diety mogą wpływać na wydalanie składników mineralnych, zwiększając ryzyko litogenezy. Wśród nich wymieniane są m.in. kortykosteroidy, diuretyki, leki przeciwpadaczkowe, leki urykozuryczne, niektóre witaminy oraz niektóre antybiotyki [18, 22, 23]. Leki zwiększające ryzyko kamicy moczowej przedstawia tabela 1.
  • Zaburzenia metaboliczne – jest to czynnik ryzyka obecny w 75–84% przypadków kamicy u dzieci [18, 22]. Kamica może być związana z hiperkalciurią, hiperurykozurią, hiperoksalurią, cystynurią, hipomagnezurią oraz hipocitraturią. Najczęstszym metabolicznym czynnikiem ryzyka jest hiperkalciuria, która dotyczy 40–69% przypadków, [16, 18, 25] oraz hipocitraturia wykrywana u 37–60% pacjentów z kamicą [18, 26].
  • Długotrwałe unieruchomienie – unieruchomienie i poruszanie się na wózku inwalidzkim jest często związane z występowaniem kamicy układu moczowego [14, 27]. 
  • Wcześniactwo – czynnik ryzyka mobilizacji wapnia z kości i hiperkalciurii. Wykazano, że 10% pacjentów z kamicą urodziło się przedwcześnie (pomiędzy 24. a 36. tygodniem ciąży). U tych chorych kamicę rozpoznawano znacznie wcześniej niż u reszty populacji [14, 15].

Tab. 1. Leki zwiększające ryzyko kamicy [18, 22–24]

Grupa leków Lek Mechanizm działania wpływający na zwiększenie ryzyka litogenezy
Kortykosteroidy wszystkie kortykosteroidy osteopenia
działanie hiperkalciuryczne
Leki urykozuryczne probenecid działanie hiperurykozuryczne
Diuretyki  mannitol działanie hiperurykozuryczne
furosemid działanie hipernatriuretyczne i hiperkalciuryczne
triamteren krystalizacja leku w moczu z fizjologicznym pH
Sartany losartan działanie hiperurykozuryczne
NLPZ kwas acetylosalicylowy w wysokich dawkach działanie hiperurykozuryczne
Leki przeciwpadaczkowe topiramat

działanie hamujące anhydrazę węglanową w kanaliku bliższym – zwiększenie cewkowej reabsorpcji cytrynianów, hipocitraturia

zonisamid
Inhibitor anhydrazy węglanowej acetazolamid działanie hamujące anhydrazę węglanową w kanaliku bliższym – zwiększenie cewkowej reabsorpcji cytrynianów, hipocitraturia
Witaminy C działanie hiperoksaluryczne (witamina C jest metabolizowana do szczawianów), 
działanie obniżające pH moczu
D działanie nasilające hiperkalciurię
Antybiotyki amoksycylina krystalizacja leku w moczu o niskim pH
ciprofloksacyna krystalizacja leku w moczu o wysokim pH
Inhibitor proteazy HIV indynavir krystalizacja leku w moczu z fizjologicznym pH

Skład złogów

Najczęstszym składnikiem złogów u dzieci, szacowanym na 40–60% przypadków, jest szczawian wapnia, fosforan wapnia występuje w 10–20% przypadków, a złogi mieszane z obu powyższych składników dotyczą około 10–25% przypadków. Złogi struwitowe (magnezowo-amonowo-fosforanowe), związane z infekcją, odnajdywane są u 17–30% dzieci dotkniętych kamicą. Złogi cystynowe opisywane są w 6–10%, a z kwasu moczowego w 2–10% przypadków. Innymi rzadkimi składnikami złogów są np. ksantyna lub dihydroksyadenina [28].

Patofizjologia

Ogólne zasady krystalizacji
Tworzenie się złogów w moczu jest złożonym procesem zależnym od stężenia znajdujących się w moczu jonów, równowagi promotorów i inhibitorów krystalizacji oraz pH roztworu. Wśród inhibitorów krystalizacji wymienić można cytryniany, jony magnezu i difosforany. Stabilność roztworu jest zapewniona, gdy istnieje równowaga pomiędzy inhibitorami i promotorami krystalizacji, a stężenie nasycenia nie jest przekroczone. Proces krystalizacji zachodzi na drodze nukleacji (tworzenia jądra krystalizacji), wzrostu, agregacji i adhezji kryształów oraz epitaksji [29]. Nukleacja może być homogenna – gdy przekroczone zostanie stężenia nasycenia i dochodzi do tworzenia de novo jąder kryształów – albo heterogenna, gdy nieprzekroczone jest stężenie nasycenia, ale kryształy formują się na istniejącym jądrze krystalizacji, np. na innych kryształach, konglomeracie komórkowym lub bakteriach. 
W celu określenia ryzyka krystalizacji kolejno szczawianu wapnia i kwasu moczowego w moczu można skorzystać z ryciny 1a i 1b. Należy w tym celu połączyć linią prostą dwie zewnętrzne osie na każdym z wykresów (stężenie szczawianu wapnia w moczu i jego pH na rycinie 1a oraz kwasu moczowego i jego pH na rycinie 1b). Rzędna przecięcia tej prostej ze środkową osią wskaże ryzyko krystalizacji szczawianu wapnia (ryc. 1a) i kwasu moczowego (ryc. 1b). Jeśli wyznaczona linia krzyżuje się na osi rzędnych poniżej wartości 0, to znaczy, że roztwór jest nienasycony i wcześniej występujące w nim kryształy stworzone z danej substancji powinny się rozpuszczać. Jeśli linia krzyżuje się pomiędzy wartościami 0–1, to krystalizacja jest prawdopodobna, ale nie zachodzi spontanicznie, a jeśli powyżej 1, wówczas dochodzi do spontanicznej krystalizacji danej substancji w moczu.
Tak więc, w zależności od pH roztworu i stężenia nasycenia, dochodzi do krystalizacji i tworzenia się złogów w moczu. Aby zmniejszyć potencjał krystalizacji, możemy próbować zmieniać pH moczu, zwiększyć ilość rozpuszczalnika (przez zwiększenie podaży płynów) lub zwiększyć stężenie inhibitora litogenezy (np. do roztworu przesyconego, w którym formują się kryształy szczawianu wapnia, dodać cytryniany, które łącząc się z wapniem, zmniejszają jego potencjał krystalizacyjny). Im mniejszy jest początkowy wymiar zarodka kryształu, tym większa jest możliwość jego ponownego rozpuszczenia. 

Ryc. 1. Ryzyko krystalizacji: a) szczawianu wapnia i b) kwasu moczowego  w moczu [30]

Patofizjologiczne podstawy hiperkalciurii
Hiperkalciuria może przebiegać wtórnie do hiperkalcemii, gdy przekroczona zostanie zdolność wchłaniania zwrotnego wapnia przez cewki nerkowe. Wśród przyczyn hiperkalciurii przebiegającej z normokalcemią wyróżnia się hiperkalciurię sodozależną (nadmiar sodu hamuje reabsorpcję sodu i wapnia w kanaliku bliższym nefronu) oraz hiperkalciurię idiopatyczną. Hiperkalciuria idiopatyczna jest najczęstszym pierwotnym zaburzeniem metabolicznym towarzyszącym kamicy u dzieci i może przybierać trzy postaci, przedstawione na ryc. 2:

  • hiperkalciuria absorpcyjna – zależna od zwiększonej absorpcji jelitowej, 
  • hiperkalciuria nerkowa – zależna od zmniejszonej reabsorpcji nerkowej,
  • hiperkalciuria resorpcyjna – zależna od zwiększonej reabsorpcji kostnej wapnia. 

Hiperkalciuria absorpcyjna występuje najczęściej i może być zależna lub niezależna od aktywnego metabolitu witaminy D3 (1,25(OH)2D3). W tym typie hiperkalciurii pierwotnym problemem jest zwiększone wchłanianie wapnia w jelicie. W następstwie tego procesu może dojść do supresji parathormonu i zwiększonego wydalania wapnia z moczem celem zapewnienia homeostazy organizmu i normokalcemii. Wyróżniamy trzy podtypy hiperkalciurii absorpcyjnej. W typie drugim, w przeciwieństwie do typu pierwszego, kalciuria ulega normalizacji pod wpływem diety z ograniczeniem wapnia [31]. Typ trzeci hiperkalciurii absorpcyjnej jest związany z zaburzeniem reabsorpcji fosforanów w cewce proksymalnej nefronu, co prowadzi do wtórnej hipofosfatemii, zwiększonej syntezy kalcytriolu i nadmiernego wchłaniania wapnia w jelitach [32, 33]. 
W hiperkalciurii nerkowej pierwotnym mechanizmem jest defekt cewkowej reabsorpcji wapnia. W następstwie zwiększonej kalciurii dochodzi do podwyższenia poziomu PTH oraz kalcitriolu i wyrównawczej mobilizacji wapnia z kości [33, 34].
Postać resorpcyjna wynika z pierwotnej nadczynności przytarczyc i zwiększonej osteolizy [32].

Ryc. 2. Hiperkalciuria: a) absorpcyjna, b) nerkowa, c) resorpcyjna


Mechanizm powstawania złogów struwitowych
Tworzenie się złogów struwitowych związane jest ze wzrostem pH moczu (> 7,2) w obecności mikroorganizmów produkujących ureazę (np. Proteus vulgaris, mirabilis, Bordatella pertussis) oraz przekroczonym progiem nasycenia jonami magnezowymi, amonowymi i fosforowymi [33].

Objawy

Inaczej niż u dorosłych, objawy kamicy u dzieci mogą być bardzo subtelne lub wręcz mylnie wskazujące na inne jednostki chorobowe [35]. Przebieg choroby może być atypowy, a prezentowane objawy zmienne, w zależności od wieku dziecka [17]. U najmłodszych dzieci przebieg może być bezobjawowy (w 13–20% przypadków), a rozpoznanie stwierdzone przypadkowo, podczas obrazowych badań jamy brzusznej wykonywanych z innej przyczyny. Najczęstszym objawem prezentowanym u dzieci jest kolkowy lub niespecyficzny ból brzucha opisywany u 32–79% chorych. Ból w obrębie jamy brzusznej częściej towarzyszy kamicy u nastolatków niż u małych dzieci. Przyczyną może być częstsze występowanie kamicy nerkowej u młodszych dzieci, podczas gdy u starszych złogi zlokalizowane są częściej w moczowodach. Krwiomocz występuje w 27–55% przypadków. Może być on jedynym objawem kamicy lub łączyć się z wyżej opisanym bólem w okolicy jamy brzusznej. Jako samodzielny objaw częściej występuje u młodszych dzieci. Objawy dyzuryczne obserwuje się w około 10% przypadków. Mogą być one związane z zakażeniem układu moczowego, które jest obecne w około 36% przypadków kamicy, lub niezwiązane z zakażeniem układu moczowego, gdy złogi znajdują się w pęcherzu lub cewce moczowej. Zakażenia układu moczowego najczęściej kojarzą się z kamicą u małych dzieci. Wśród innych objawów wymienia się również nudności i wymioty występujące u około 10% dzieci [13, 14, 17, 18, 35–37].

Rozpoznawanie

Jak w każdej jednostce chorobowej, w przypadku kamicy bardzo ważne jest badanie podmiotowe i przedmiotowe. Aby zbliżyć się do rozpoznania kamicy układu moczowego, należy dokładnie zebrać wywiad chorobowy pacjenta, wywiad rodzinny oraz ocenić czynniki ryzyka kamicy. W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na dane antropometryczne (zaburzenia wzrastania mogą towarzyszyć niektórym stanom związanym z kamicą, np. kwasicy cewkowej), ciepłotę ciała (wzrost temperatury może towarzyszyć zakażeniom układu moczowego współistniejącym z kamicą), tkliwość jamy brzusznej lub obecność guzów w jamie brzusznej w badaniu palpacyjnym oraz obecność objawu Goldflama.

Badania obrazowe

Aby potwierdzić rozpoznanie, konieczne jest uwidocznienie kamieni moczowych w badaniach obrazowych – ultrasonograficznym (USG), przeglądowym zdjęciu rentgenowskim (RTG), tomografii komputerowej (CT) bez użycia kontrastu lub rezonansie magnetycznym (MRI) jamy brzusznej. Badaniem pierwszego wyboru u dzieci jest badanie ultrasonograficzne [38–40]. Jest to badanie nieinwazyjne, nieemitujące promieniowania rentgenowskiego, tanie i dostępne w większości ośrodków medycznych. Ze względu na niskie BMI u dzieci, podczas wykonywania USG łatwiej niż u dorosłych uwidocznić można zmiany patologiczne. Ultrasonografia ma swoje ograniczenia, jak na przykład niewystarczające umiejętności radiologa, bardzo małe złogi (< 5–6 mm) oraz złogi znajdujące się w dystalnej części moczowodu lub w pęcherzu. 
Tomografia komputerowa jest badaniem czulszym i bardziej swoistym (czułość i swoistość sięgają 86–100%). Jest to badanie najczęściej wykonywane u dorosłych, jednak ze względu...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy