Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

1 czerwca 2018

NR 8 (Kwiecień 2016)

Kaszel suchy – diagnostyka różnicowa i leczenie

0 29

Kaszel to naturalny odruch obronny organizmu oczyszczający drogi oddechowe z nadmiaru wydzieliny oraz aspirowanych płynów, pokarmów czy innych ciał obcych. Nie zawsze musi być objawem choroby – 
zdrowe dziecko kaszle średnio 11 razy w ciągu doby [1]. Kiedy jednak częstotliwość i nasilenie kaszlu zwiększają się, obniża to jakość życia dziecka i jego rodziny oraz jest jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji pediatrycznych

Kaszel suchy czy wilgotny

Ważnym elementem wywiadu jest ustalenie charakteru kaszlu, a więc m.in. określenie, czy jest on suchy czy wilgotny. Kaszel wilgotny związany jest z obecnością 
w drogach oddechowych nadmiaru śluzu, który dziecko wykrztusza lub połyka (zwłaszcza poniżej 6. r.ż.). Rodzice często nie są pewni, czy potrafią właściwie określić typ kaszlu swojego dziecka, czy jest on suchy czy wilgotny.

Okazuje się jednak, że subiektywna ocena opiekunów bardzo dobrze koreluje z ilością uwidocznionego w bronchoskopii śluzu w drogach oddechowych, przez co jest wiarygodna [2].

W diagnostyce różnicowej kaszlu kluczową rolę odgrywa badanie podmiotowe, na podstawie którego należy ocenić:

  • Czas utrzymywania się objawów:
    • kaszel ostry trwający do trzech tygodni według definicji British Thoracic Society (BTS) lub do czterech tygodni według American College of Chest Physicians (ACCP),
    • kaszel przewlekły – powyżej czterech tygodni według ACCP lub powyżej ośmiu tygodni według BTS,
    • kaszel podostry, wyróżniany jedynie przez BTS, który trwa od trzech do ośmiu tygodni.
  • Okoliczności związane z pojawieniem się kaszlu (infekcja, nagły początek z towarzyszącym krztuszeniem się, początek w pierwszych dniach życia).
  • Charakter kaszlu (suchy, wilgotny, szczekający, napadowy, spazmatyczny z towarzyszącym świstem wdechowym).
  • Czynniki wywołujące kaszel (wysiłek fizyczny, alergeny, pozycja leżąca, przyjmowanie pokarmów).
  • Objawy towarzyszące (np. świszczący oddech, duszność).
  • Wywiad rodzinny, epidemiologiczny i środowiskowy (należy zwrócić uwagę na astmę i inne przewlekłe choroby płuc, infekcje w tym gruźlicę, narażenie na dym tytoniowy) [3].

Co jest przyczyną suchego kaszlu

Etiologia suchego kaszlu obejmuje szerokie spektrum zaburzeń dotyczących głównie układu oddechowego. Niewątpliwie najczęstszą przyczyną kaszlu trwającego do czterech tygodni jest ostra infekcja wirusowa dróg oddechowych, która poza szczegółowym badaniem podmiotowym i fizykalnym zwykle nie wymaga poszerzania diagnostyki. Niemniej jednak suchy kaszel może być spowodowany wieloma innymi przyczynami (tab. 1). Warto zaznaczyć, że we wczesnym etapie chorób przebiegających typowo z kaszlem wilgotnym może dominować kaszel suchy, ponieważ ilość śluzu zalegającego w drogach oddechowych często zwiększa się w trakcie trwania patologii.

Tab. 1. Przyczyny suchego kaszlu w podziale ze względu na czas utrzymywania się objawów

Kaszel ostry Kaszel podostry Kaszel przewlekły
infekcyjne zapalenie dróg oddechowych (pierwsza faza naczyniowa) kaszel poinfekcyjny  astma
aspiracja ciała obcego (początkowa faza)     choroba refluksowa przełyku
ciało obce w przełyku     kaszel polekowy (np. inhibitory konwertazy angiotensyny)
ciało obce w przewodzie słuchowym, 
w tym woskowina 
  choroby śródmiąższowe płuc

Analiza przypadków klinicznych.

Przypadek 1.

Rodzice zgłosili się do pediatry z czteroletnim chłopcem z powodu podwyższonej ciepłoty ciała do 38,2°C oraz obfitego, wodnistego nieżytu nosa i suchego, męczącego kaszlu wybudzającego dziecko w nocy od dwóch dób. Rodzice podali paracetamol w prawidłowej dawce, po której gorączka ustąpiła. Dziecko nie leczy się z powodu chorób przewlekłych. Rodzice są zaniepokojeni tym, że od kiedy chłopiec zaczął uczęszczać do przedszkola, podobne epizody pojawiają się co cztery do ośmiu tygodni. Pacjent był szczepiony zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień ochronnych oraz przeciwko zakażeniom pneumokokowym.

Dziecko znajdowało się w dobrym stanie ogólnym, w badaniu przedmiotowym z istotnych nieprawidłowości stwierdzono powiększone obustronnie węzły chłonne podżuchwowe o średnicy ok. 1,5 cm, surowiczą wydzielinę w nozdrzach, przekrwione łuki podniebienne. Rozpoznano ostre wirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok (przeziębienie). 

Poinformowano rodziców o łagodnym i samoograniczającym się charakterze infekcji, jednak zwrócono im uwagę na konieczność ponownej konsultacji w razie pojawienia się duszności lub wysokiej gorączki niereagującej na leki.

Zalecono obfite pojenie dziecka, toaletę nosa, doustne podanie połowy łyżeczki miodu przed snem i leczenie przeciwgorączkowe. Z uwagi na znaczne nasilenie kaszlu i nieżytu nosa zaproponowano także stosowanie lewodropropizyny w czasie utrzymywania się suchego charakteru kaszlu i donosowe leczenie oksymetazoliną.

Z uwagi na nawracające infekcje górnych dróg oddechowych poszerzono wywiad, który nie ujawnił dolegliwości sugerujących niedobory odporności, alergii ani innych chorób przewlekłych. Uspokojono rodziców, tłumacząc, że zdrowe dziecko uczęszczające do przedszkola może przechodzić infekcje górnych dróg oddechowych 8–10 razy w roku.

Komentarz do przypadku 1.
Rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok zwykle nie nastręcza trudności, jednak wymaga wykluczenia innych infekcji dróg oddechowych, a także aspiracji ciała obcego. 

W przedstawionym przypadku, według relacji rodziców, kaszel nasilał się stopniowo od dwóch dni, ponadto towarzyszył mu nieżyt nosa.

Kaszel ostry o etiologii infekcyjnej może być leczony objawowo, co jednak z powodu niskiej skuteczności i ryzyka działań niepożądanych różnych leków nie jest zalecane. Niezbędna jest edukacja rodziców na temat naturalnego przebiegu infekcji. Charakterystyczna jest fazowość infekcji wirusowej dróg oddechowych oraz zwykle jej samoograniczanie się.

Pierwszy etap, faza naczyniowa, charakteryzuje się miejscowym przekrwieniem i obrzękiem, co prowadzi do blokady nosa, wodnistej wydzieliny w nozdrzach oraz suchego kaszlu. Po 3–5 dniach następuje faza komórkowa z dominacją śluzowego lub ropnego nieżytu nosa i produktywnego kaszlu. Następnie może dojść do fazy nadkażenia bakteryjnego, co zdarza się rzadko i cechuje się nasileniem objawów oraz gorączką.
Istnieją różnorodne metody terapii suchego kaszlu towarzyszącego ostrej infekcji dróg oddechowych. Można stosować leczenie farmakologiczne oraz metody fizykalne. Prawidłowa temperatura i wilgotność pomieszczeń, w których przebywają chorzy, zmniejszają obrzęk dróg oddechowych i w ten sposób wpływają na zmniejszenie suchego kaszlu. Także aerozoloterapia izotonicznymi lub hipotonicznymi roztworami solanek nawilża śluzówki, co znacznie łagodzi objawy pierwszej fazy infekcji wirusowej.    

Farmakoterapia suchego kaszlu towarzyszącego ostrej infekcji dróg oddechowych – leki przeciwkaszlowe o działaniu ośrodkowym [4]
Leki przeciwkaszlowe opioidowe:

  • kodeina – pochodna morfiny działająca przeciwkaszlowo, przeciwbólowo, uspokajająco, ale też uzależniająco. Może powodować depresję ośrodka oddechowego, splątanie, senność, pobudzenie oraz obrzęk płuc;
  • dekstrometorfan – nie wykazuje aktywności analgetycznej ani uzależniającej, jednak przy przedawkowaniu może działać euforyzująco oraz halucynogennie, a także sprzyjać tendencjom samobójczym.

Dotychczasowe doniesienia nie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy