Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

1 czerwca 2018

NR 7 (Luty 2016)

Krztusiec – jak rozpoznać, leczyć i zapobiegać

0 82

Krztusiec jest ostrą chorobą zakaźną wywołaną przez Bordetella pertussis. Charakteryzuje się nawracającymi napadami kaszlu oraz dusznością wdechową. Najciężej chorują niemowlęta i małe dzieci. Młodzież i dorośli chorują lżej, ale stanowią główne źródło zakażenia. W artykule omówiono obraz kliniczny krztuśca, epidemiologię oraz metody diagnostyczne. Powszechne szczepienia niemowląt przyczyniły się do poprawy sytuacji epidemiologicznej. 

Od kilkunastu lat obserwuje się jednak na świecie wzrost zachorowań na krztusiec u dzieci starszych, młodzieży i dorosłych. Wynika to prawdopodobnie z wygasania odporności poszczepiennej. Podstawowym sposobem profilaktyki są nadal szczepienia ochronne nie tylko małych dzieci, ale nastolatków i dorosłych.

Krztusiec (pertussis) często nazywany kokluszem jest ostrą, wysoce zaraźliwą chorobą zakaźną układu oddechowego. Głównym objawem klinicznym jest napadowy kaszel. Nawracające napady kaszlu prowadzą do utrudnienia oddychania, niewydolności oddechowej, a nawet zgonu. Pierwsze opisy krztuśca pojawiły się w XV w. Opisywano epidemie tej choroby w Europie.
Czynnik etiologiczny krztuśca został poznany w 1906 r., dzięki pracom badaczy francuskich Bordeta i Gangou. Jest to Gram-ujemna bakteria, pałeczka Bordetella pertussis. Bakterie z rodzaju Bordetella są pałeczkami zaliczanymi do rodzaju Alcaligenaceae. Dotychczas wyróżniono dziewięć gatunków Bordetella, z czego trzy B. pertussis, B. parapertussis i B. brochiseptica wywołują zakażenia dróg oddechowych u wielu gatunków ssaków. U człowieka najczęściej zakażenia wywołuje Bordetella pertussis. Rzadziej obserwuje tzw. krztusiec rzekomy, wywołany przez Bordetella parapertussis, zwykle o lżejszym przebiegu. Szacuje się, że 5–25% przypadków krztuśca jest spowodowanych przez pałeczki krztuśca rzekomego. Bordetella brochoseptica jest częstym patogenem zwierząt, natomiast doniesienia o zachorowaniach u ludzi są sporadyczne, zwykle u osób z niedoborem odporności lub małych dzieci kontaktujących się z chorymi zwierzętami. 

Epidemiologia

Krztusiec jest chorobą występującą na całym świecie. Obok ospy wietrznej i odry należy do najbardziej zaraźliwych chorób wieku dziecięcego. Wskaźnik podatności na zakażenie jest bardzo wysoki i wynosi około 90%. To oznacza, że na 100 osób, które nie mają odporności na krztusiec, zachoruje aż 90. W ciągu roku na świecie rejestruje się około 30–45 mln zachorowań i 300–500 tys. zgonów z powodu krztuśca. Najwyższą śmiertelność obserwuje się w grupie niemowląt i dzieci do 4. r.ż., głównie w krajach trzeciego świata. W 1994 r. krztusiec spowodował 5 mln zapaleń płuc, 50 tys. powikłań neurologicznych oraz 360 tys. zgonów. Krztusiec został zaliczony do 10 chorób najczęściej powodujących zgon dzieci. W Stanach Zjednoczonych przed wprowadzeniem szczepień zapadalność wynosiła 157 na 100 tys. Co 2–5 lat obserwowano epidemiczny wzrost zachorowań. Po wprowadzeniu szczepień zapadalność spadła poniżej 1 na 100 tys. Znaczna poprawa sytuacji epidemiologicznej zmieniła nastawienie do krztuśca. Uznano, że choroba przestała zagrażać. W niektórych krajach taki pogląd doprowadził do negowania konieczności szczepień, pojawiły się ruchy antyszczepionkowe. W Wielkiej Brytanii spadła znacznie liczba szczepionych dzieci. Wybuchła epidemia krztuśca ze zgonami wśród dzieci. Obecnie od końca lat 80. XX wieku obserwowany jest wzrost zachorowań na krztusiec, głównie wśród dzieci i młodzieży. Krztusiec nazwano powracającym zagrożeniem. Zachorowania na krztusiec wśród młodzieży i dorosłych są często nierozpoznane i traktowane przez lekarzy jako infekcje górnych dróg oddechowych lub zapalenie oskrzeli.

W Polsce przed wprowadzeniem szczepień ochronnych rejestrowano co 2–3 lata epidemie krztuśca. Zapadalność była bardzo wysoka. W 1956 r. wynosiła 242 przypadki na 100 tys. Rocznie z powodu krztuśca umierało 1000–1500 dzieci. Najwięcej zachorowań (95 968 przypadków) zgłoszono w 1960 r. W latach 50. ubiegłego stulecia wprowadzono w Polsce obowiązkowe szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi. Spowodowało to szybki spadek zapadalności i liczby zachorowań. Najmniej przypadków – 107 zarejestrowano w 1989 roku. Zapadalność w 1990 r. wynosiła 1 na 100 tys. Od lat 90. XX wieku obserwuje się, podobnie jak w innych krajach, wzrost zachorowań na krztusiec. Aktualne dane epidemiologiczne dotyczące krztuśca w Polsce zamieszczono w tab. 1. Wydaje się jednak, że publikowane dane są niedoszacowane. Niepokój budzi nie tylko zwiększająca się liczba przypadków krztuśca, ale zmiany w grupach wiekowych. Poprzednio zachorowania dotyczyły głównie nieszczepionych dzieci w wieku 0–4 lat. Obecnie wzrasta liczba chorujących na krztusiec dzieci starszych i dorosłych. Istotnie więcej przypadków zarejestrowano u dzieci w wieku 5–9 lat oraz 10–14 lat. W 2003 r. 19% stanowiły osoby powyżej 15. r.ż.

Tab. 1. Zachorowania na krztusiec w Polsce

Rok

 Liczba zachorowań Zapadalność  Hospitalizacje
2007 1987 521/100 tys 934
2008 2163 5,57/100 tys 887
2009 2390 6,26/100 tys 1101
2010 1266 3,32/100 tys 525
2011 1669 4,33/100 tys 649
2012 4684 12,16/100 tys 1503
2013 2183 5,67/100 tys 703
2014 2102 5,46/100 tys 603
2015* 2070   brak danych

* do 31.07.2015

Źródłem zakażenia jest osoba chora na krztusiec, która wydala bakterie w wydzielinie z dróg oddechowych. Nie ma udowodnionych przypadków nosicielstwa Boredtella pertussis. Choroba szerzy się drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt. Błona śluzowa jamy nosowo-gardłowej to wrota do  zakażenia. Szczególnie łatwo choroba szerzy się w środowisku domowym, szpitalnym, żłobkowym. Okres wylęgania krztuśca wynosi od trzech do 14 dni, a okres zaraźliwości dla otoczenia trwa od kilku ostatnich dni okresu wylęgania do 21 dni od wystąpienia kaszlu napadowego. U chorych leczonych antybiotykami z grupy makrolidów zakaźność jest skrócona do pięciu dni. Zakaźność krztuśca jest największa w okresie nieżytowym i wczesnym fazy kaszlu napadowego. Chorują niemowlęta, które nie są chronione przez przeciwciała przekazane przez matkę, dzieci nieszczepione lub szczepione niekompletnie. Chorują też dzieci starsze, młodzież i osoby dorosłe, u których wygasła odporność poszczepienna. Kaszlące osoby dorosłe mogą chorować na krztusiec. Są wówczas źródłem zakażenia dla dzieci przebywających w ich otoczeniu. Najwyższą częstość zakażeń (10,8%) stwierdzono w grupie wiekowej 20–24 lata, niższą – do 6,5% w grupie osób w wieku 25–55 lat. Badania domowników niemowląt chorych na krztusiec wykazały zakażenie Bordetella pertussis u 66%. Kaszel napadowy występował u 38%, a wymioty u 17% domowników. Dlatego uważa się, że rodzice i starsze rodzeństwo oraz opiekunowie dzieci powinni być celem działań profilaktycznych.

Obraz kliniczny krztuśca

Krztusiec przebiega w trzech fazach. Wyróżnia się okres nieżytowy, okres kaszlu napadowego i okres rekonwalescencji.

Okres nieżytowy trwa około dwóch tygodni. Manifestuje się nieżytem nosa, z obfitą ilością śluzowej wydzieliny, stanami podgorączkowymi, suchym kaszlem, który występuje z jednakowym nasileniem w ciągu dnia i w nocy.

Czasami może wystąpić zapalenie spojówek. Objawy okresu nieżytowego są spowodowane stanem zapalnym błony śluzowej nosa, gardła, krtani i tchawicy wywołanym przez Bordetella pertussis. W okresie nieżytowym krztuśca często rozpoznawane są wirusowe zakażenia układu oddechowego. U dzieci w wieku poniżej trzech miesięcy okres nieżytowy trwa krócej, objawy są mniej nasilone. Rodzice niepokoją się dopiero po wystąpieniu duszności, bezdechów lub kaszlu napadowego.

Okres kaszlu napadowego jest związany z działaniem toksyn bakteryjnych, głównie toksyny krztuścowej. Toksyna krztuścowa zwiększa wrażliwość na histaminę, powoduje dysfunkcję limfocytów, wywołując limfocytozę. Bordetella parapertussis i Bordetella bronchiseptica nie produkują toksyny krztuścowej, czym tłumaczy się lżejszy przebieg krztuśca o tej etiologii. W patogenezie krztuśca podkreśla się znaczenie cyklazy adenylowej, toksyny dermotoksycznej i lipopolisacharydowej. Toksyny powodują destrukcję nabłonka dróg oddechowych (działanie miejscowe, martwica nabłonka może sięgać do błony podstawnej), a ich działanie ogólnoustrojowe powoduje charakterystyczne objawy krztuśca. Proces zapalny toczy się wokół oskrzelików i pęcherzyków płucnych. Dochodzi do nadmiernej produkcji gęstego, trudnego do wykrztuszenia śluzu. Zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych upośledza wentylację i sprzyja wtórnym nadkażeniom.

Obraz kliniczny fazy kaszlu napadowego różni się w zależności od grupy wiekowej. U dzieci starszych występują:

  • głównie w nocy, ciężkie napady kaszlu z zanoszeniem (ang. whooping sound),
  • w czasie napadu kaszlu pojawia się zaczerwienienie twarzy, wysuwanie języka, co może prowadzić do podcięcia wędzidełka o dolne siekacze,
  • duszność, bezdechy z sinicą lub bez niej,
  • znaczny niepokój dziecka, które usiłuje wykrztusić zalegający w drogach oddechowych gęsty śluz,
  • napady kaszlu kończą się odkrztuszeniem gęstej wydzieliny, charakterystycznym „pianiem” i wymiotami,
  • mogą wystąpić wylewy do spojówek i wybroczyny na twarzy,
  • kaszel może spowodować mimowolne oddanie moczu lub kału.

Po napadzie kaszlu dziecko jest zmęczone, wyczerpane oraz senne. 

Inny jest obraz krztuśca u niemowląt, które chorują najciężej. Zamiast kaszlu może pojawić się kichanie, łzaw...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy