Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

8 czerwca 2018

NR 13 (Luty 2017)

Krztusiec – współczesne spojrzenie

0 25

Krztusiec jest ostrą chorobą zakaźną dróg oddechowych, często o ciężkim przebiegu. Największe ryzyko ciężkiego przebiegu choroby, hospitalizacji, powikłań i zgonu dotyczy niemowląt. Dzięki szczepieniom ochronnym zapadalność na krztusiec znacznie się zmniejszyła, ale od kilkunastu lat obserwuje się wzrost zachorowań u dzieci starszych, młodzieży i dorosłych. Uważa się, że wynika to najpewniej z wygasania odporności poszczepiennej, a także z powodu odmowy poddania się szczepieniu. Stanowi to zagrożenie dla nieuodpornionych noworodków i niemowląt, u których krztusiec jest zawsze zagrożeniem życia. 
Opracowanie szczepionek z bezkomórkowym komponentem krztuśca dla młodzieży i dorosłych zwiększa możliwości immunoprofilaktyki.

Krztusiec jest chorobą występującą na całym świecie. Obok ospy wietrznej i odry należy do najbardziej zaraźliwych chorób wieku dziecięcego. Wskaźnik podatności na zakażenie jest bardzo wysoki i wynosi około 90%. Szacuje się, że chory na krztusiec zaraża ok. 12–17 osób [1]. Czynnikiem etiologicznym są Gram-ujemne bakterie z rodzaju Bordetella. 
Bordetella są pałeczkami zaliczanymi do rodzaju Alcaligenaceae. Obecnie wyróżnia się 10 gatunków Bordetella, z czego cztery mają znaczenie kliniczne. Najczęściej krztusiec wywołuje Bordetella pertussis. Rzadziej obserwuje się tzw. krztusiec rzekomy, wywołany przez Bordetella parapertussis, zwykle o lżejszym przebiegu. Szacuje się, że 5–25% przypadków krztuśca powodują pałeczki krztuśca rzekomego. Badania prowadzone nad etiologią krztuśca wykazały (metoda PCR), że u około 20% ludzi za objawy krztuśca jest odpowiedzialna Bordetella holmnesi. Częstym patogenem zwierząt jest Bordetella brochoseptica. Natomiast doniesienia o zachorowaniach u ludzi zdarzają się sporadycznie, zwykle u osób z niedoborem odporności lub małych dzieci kontaktujących się z chorymi zwierzętami. Wyjątkowo również u ludzi z niedoborami odporności izoluje się B. petrii, B. hizii oraz B. ansorpii [1]. 

Epidemiologia

Krztusiec występuje na całym świecie. Co 2–5 lat obserwowano epidemiczny wzrost zachorowań. W 1994 r. krztusiec spowodował 5 mln zapaleń płuc, 50 tys. powikłań neurologicznych oraz 360 tys. zgonów. Wprowadzenie powszechnych szczepień przeciwko krztuścowi pozwoliło zredukować liczbę przypadków i śmiertelność o ponad 90%. W Polsce przed wprowadzeniem szczepień ochronnych rejestrowano co 2–3 lata epidemie krztuśca. Zapadalność była bardzo wysoka. W 1956 r. wynosiła 242/100 tys. W 1955 r. zarejestrowano 64 343 przypadki krztuśca i 967 zgonów. Najwięcej zachorowań – 95 968 przypadków – zgłoszono w 1960 r. [2]. Zmarło 310 dzieci (tab. 1). Powszechne szczepienia spowodowały szybki spadek zapadalności i liczby zachorowań. Najmniej przypadków – 107 – zarejestrowano w 1989 r. Zapadalność w 1990 r. wynosiła 1/100 tys.
Wydawało się, że krztusiec przestał być problemem zdrowia publicznego. 
Od połowy lat dziewięćdziesiątych XX w. obserwuje się jednak wzrost zachorowań na całym świecie, nawet w krajach o wysokim odsetku zaszczepionych dzieci. Aktualną sytuację epidemiologiczną krztuśca w Polsce ilustruje tab. 2 [3]. Badania epidemiologiczne wskazują na przesunięcie zachorowań na inne grupy wiekowe. Choroba coraz częściej występuje u dzieci starszych, młodzieży i dorosłych. Rok 2012 był rokiem epidemicznym. Zarejestrowano 4864 zachorowania, z czego najwięcej przypadków (2541 – 54,2%) dotyczyło osób powyżej 15 lat. Najwyższa zapadalność 56,5/100 tys. była w grupie 10–14 lat – (tab. 3). Hospitalizowano 1503 osoby [4].
Rok 2014 był rokiem międzyepidemicznym. Zgłoszono 2100 przypadków krztuśca. Znów najwięcej zachorowań (46,0%) zarejestrowano u osób powyżej 15. r.ż. Hospitalizowano 603 osoby (28,7%). Najwięcej przypadków zgłoszono w województwach: mazowieckim, łódzkim, kujawsko-pomorskim. W województwie lubuskim zarejestrowano tylko jedno zachorowanie, co może świadczyć o niedostatecznym systemie zgłoszeń. W badaniu dotyczącym krztuśca z 2012 r. ustalono, że spośród 4684 osób 560 nie było szczepionych (urodziły się przed wprowadzeniem szczepień), 813 nie wiedziało, czy były szczepione; 2558 osób było szczepionych czterema dawkami, 496 otrzymało pięć dawek szczepionki, 179 otrzymało trzy dawki szczepionki, a 78 zostało zaszczepionych jedną lub dwiema dawkami [5]. Rok 2016 był kolejnym rokiem epidemicznym. Zarejestrowano 6856 przypadków krztuśca. 
Wydaje się, że dane epidemiologiczne są niedoszacowane. Z badania Paradowskiej i wsp. wynika, że na jeden zgłoszony przypadek krztuśca przypada średnio 71 zachorowań niezgłoszonych (we wszystkich grupach wiekowych). Wśród osób w wieku 65–70 lat jest to nawet 320 zachorowań [7].
Wydaje się, że krztusiec jest nadal traktowany wyłącznie jako choroba zakaźna wieku dziecięcego, nie myśli się o tej chorobie u kaszlących dorosłych. Badania epidemiologiczne wskazują, że źródłem zakażenia noworodków i niemowląt są głównie rodzice: matka (39%), ojciec (16%), inni domownicy (5%). Osoba chora na krztusiec wydala bakterie w wydzielinie z dróg oddechowych. Szczególnie łatwo choroba szerzy się w środowisku domowym, szpitalnym, żłobkowym. Okres wylęgania krztuśca wynosi 3–14 dni, a okres zaraźliwości dla otoczenia trwa od kilku ostatnich dni okresu wylęgania do 21 dni od wystąpienia kaszlu napadowego. U chorych leczonych antybiotykami z grupy makrolidów zakaźność jest skrócona do pięciu dni.

Tab. 1. Sytuacja epidemiologiczna krztuśca w Polsce przed i po wprowadzeniu powszechnych szczepień

Rok Liczba przypadków Zgony
1951 23 942 177
1955 64 343 967
1960 95 968 310
1964 29 391 134
1973 3 148 9

Tab. 2. Zachorowania na krztusiec w Polsce w latach 2007–2016

Rok Liczba przypadków Zapadalość Hospitalizacje
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015 
2016
1987
2163
2390
1266
1669
4684
2183
2100
4959
6856
5,21/100 tys.
5,57/100 tys.
6,26/100 tys.
3,32/100 tys.
4,33/100 tys.
12,16/100 tys.
5,67/100 tys.
5,46/100 tys.
12,89/100 tys.
17,4/100 tys.
934
887
1101
525
649
1503
703
603
1215
brak danych

Tab. 3. Krztusiec w Polsce w 2012 roku

Wiek Liczba przypadków Odsetek Zap./100 tys.
0-4 712 15,2 34,5
5-9 358 7,6 19,4
10-14 1073 22,9 56,5
> 15 2541 54,2 7,8

Tab. 4. Krztusiec w Polsce w 2014 roku

Wiek Liczba przypadków Odsetek Zap./100 tys.
0-4 463 22,0 23,6
5-9 270 12,9 13,6
10-14 402 19,1 22,1
> 15 965 46,0 2,9

Obraz kliniczny

Krztusiec przebiega w trzech fazach: wyróżnia się okres nieżytowy, okres kaszlu napadowego i okres rekonwalescencji. Przy negatywnym wywiadzie epidemiologicznym rozpoznanie krztuśca w okresie nieżytowym jest bardzo trudne, często praktycznie niemożliwe. Pojawienie się kaszlu napadowego z pianiem, wymiotami po kaszlu ułatwia rozpoznanie.
Ciężkie napady kaszlu z zanoszeniem (ang. whooping sound) pojawiają się głównie w nocy. U osób dorosłych może wystąpić tylko przewlekający się kaszel. U noworodków i młodych niemowląt zami...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy