Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

3 czerwca 2018

NR 11 (Październik 2016)

Leczenie niskorosłości u dzieci

0 133

Niskorosłość to określenie wzrostu dziecka lub dorosłego człowieka, który znajduje się poniżej dwóch odchyleń standardowych od normy dla płci i wieku. W praktyce, aby postawić diagnozę, porównujemy rzeczywisty wzrost dziecka z siatkami centylowymi dla danej populacji, np. dla dzieci polskich. Dziecko należy mierzyć na twardym, sztywnym podłożu (nie może to być szalka wagi), oparte o ścianę, aby pięty, pośladki, łopatki i potylica dotykały równej powierzchni, z głową ustawioną w tzw. pozycji frankfurckiej (otwory słuchowe zewnętrzne tworzą z dolną krawędzią oczodołów linię poziomą). Pomiaru wysokości ciała należy dokonywać trzykrotnie, a następnie obliczyć wartość średnią. Do pomiarów dzieci najlepiej używać stadiometrów lub wysokościomierzy przytwierdzonych na stałe do ściany. Małe dzieci można mierzyć w pozycji leżącej przy użyciu liberometru [1, 2].

Wzrost człowieka zależy od informacji genetycznej i jest uwarunkowany dowozem substancji odżywczych, stanem zdrowia, działaniem układu hormonalnego i ośrodkowego układu nerwowego. W okresie płodowym, noworodkowym i niemowlęcym na wzrost dziecka mają wpływ: insulina, tyroksyna, insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (IGF1, ang. insulin-like growth factor 1) i tkankowe czynniki wzrostowe. Rola hormonu wzrostu staje się istotna dla wzrostu dziecka od 2. r.ż. [2, 3, 4]

Dowóz pożywienia jest głównym czynnikiem warunkującym wzrost organizmu w czasie rozwoju płodowego i w pierwszych miesiącach życia. Na wzrost dziecka mają wpływ: insulina, tyroksyna, IGF1. Hormon wzrostu w tym okresie wywiera działanie bezpośrednie na utrzymanie poziomu glikemii, mnożenie się komórek tłuszczowych i produkcję białek. Dopiero od 2. r.ż. zaczyna dominować pośrednie działanie hormonu wzrostu poprzez syntezę i sekrecję IGF1 w wątrobie i w chondrocytach chrząstek wzrostowych, które prowadzi do wzrastania organizmu. Działanie prowzrostowe hormonu wzrostu zależy od przyzwalającego działania tyroksyny na tkanki. Liczba receptorów dla hormonu wzrostu wzrasta w okresie pokwitania, co prowadzi do przyśpieszenia tempa wzrastania – u dziecka obserwujemy wówczas tzw. skok pokwitaniowy [1–5].

Przyczyny niskorosłości według częstości występowania [2, 3]

  1. Niedobór wzrostu w przebiegu niedożywienia białkowo-kalorycznego.
  2. Niedobór wzrostu w przebiegu chorób przewlekłych.
  3. Niedobór wzrostu związany z zahamowaniem rozwoju wewnątrzmacicznego – IUGR (ang. Intrauterine Growth Restriction).
  4. Niedobór wzrostu uwarunkowany genetycznie.
  5. Niedobór wzrostu jako skutek zaburzeń hormonalnych.
  6. Niedobór wzrostu spowodowany zaburzeniami psychosocjalnymi.
  7. Niedobór wzrostu jatrogenny.
  8. Warianty idiopatyczne niedoboru wzrostu.

1. Niedobór wzrostu w przebiegu niedożywienia białkowo-kalorycznego

Dziecko płci męskiej urodzone z ciąży I, porodu I, przebieg ciąży prawidłowy, masa urodzeniowa 3240 g, długość 51 cm, Apgar 10 pkt. Matka, lat 19, zdrowa, ojciec, lat 20, zdrowy. W okresie niemowlęcym chłopiec rozwijał się prawidłowo. Od czasu włączenia diety małego dziecka obserwowano słabe przyrosty masy ciała i wolne tempo wzrastania. Obecnie w 3. r.ż. chłopiec ma bardzo słaby apetyt. Na śniadanie zjada 100 ml kaszy z mlekiem modyfikowanym, na II śniadanie jogurt – 50 ml, potem zupę jarzynową bez mięsa 120 ml, po południu kaszę z mlekiem modyfikowanym 100 ml i wieczorem również kaszę ryżową z mlekiem. Dziecko piło dużo rozcieńczonych soków. Jadło niechętnie, samodzielnie. Chłopiec bardzo żywy, dość niespokojny. Nie spełniał poleceń. Rozwój psychoruchowy prawidłowy.

Badanie fizykalne poza obniżoną masą ciała 11,7 kg < 3. centyla i wzrostem 88 cm < 3. centyla bez odchyleń od normy. Analiza ilości spożywanych pokarmów wskazywała na niedobór ilościowy pożywienia (dziecko powinno jednorazowo zjadać ok. 150–200 ml zupy mlecznej lub jarzynowej). Żywienie również niedoborowe pod względem jakości – brak dostatecznej ilości mięsa i warzyw oraz owoców. Młoda matka uważała, że małe dziecko nie wymaga większych ilości jedzenia. Spotykając się z częstą odmową jedzenia, przygotowywała dziecku monotonne posiłki. U pacjenta zalecono podawanie większej ilości zup mlecznych i jarzynowych (ok. 200 ml),
zalecono do kaszy ryżowej z mlekiem dodawać owoce w postaci przecieru, a do zupy jarzynowej mięso. Posiłki miały być spożywane w gronie rodziny. Na jeden z posiłków polecono przygotowywać pulpety z sosem i ziemniakami lub kaszą. Zalecono podaż preparatu wielowitaminowego w postaci syropu ze względu na niedostateczną podaż witamin w diecie. Po sześciu miesiącach zaobserwowano normalizację masy ciała (15,1 kg) i przyśpieszenie tempa wzrastania. Dziecko osiągnęło, a w następnych miesiącach przekroczyło 3. centyl wysokości. Badania pomocnicze (w tym hormonalne TSH, fT4, IGF 1), testy immunologiczne na obecność przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgG i IgA, analiza moczu i badanie ultrasonograficzne brzucha były prawidłowe. U dziecka rozpoznano niedobór masy ciała i wzrostu jako skutek niedoży-
wienia białkowo-kalorycznego (ryc. 1).

Ryc. 1A–B. Niskorosłość w przebiegu niedożywienia białkowo-kalorycznego

  

Niedożywienie białkowo-kaloryczne jest najczęstszą przyczyną zwolnienia tempa wzrostu. Według badań Fundacji „Maciuś” ok. 10% dzieci polskich jest niedożywionych. Wynika to nie tylko z ubóstwa, ale również z nieprawidłowości w żywieniu i braku konsekwencji w postępowaniu wychowawczym. Dzieci przed wyjściem do przedszkola lub szkoły nie jedzą śniadania w domu. W szkole krótkie przerwy międzylekcyjne (10 min) uniemożliwiają spokojne zjedzenie drugiego śniadania. Po powrocie do domu obiad jest często jedzony późno i nie zawiera dostatecznej ilości świeżych warzyw i owoców, natomiast w pożywieniu dzieci jest dużo wysoko przetworzonych pokarmów i słodyczy. Dzieci zjadają zbyt małe porcje, gdyż matki wychowujące tylko jedno dziecko nie mają skali porównawczej i nie wymagają od dzieci jedzenia kompletnych posiłków [2, 4, 5].

2. Niedobór wzrostu w przebiegu przewlekłych chorób

Przewlekłe choroby mogą upośledzać wzrastanie ze względu na zaburzenia czynności narządów wewnętrznych: nerek, serca, wątroby, zaburzenia utlenowania krwi i zaburzenia wchłaniania i transportu substancji odżywczych, jak też na skutek agresywnego leczenia: stosowania sterydoterapii, chemioterapii, radioterapii [2]. Do niskorosłości mogą prowadzić przewlekłe choroby układu pokarmowego, których wynikiem jest zespół złego wchłaniania, np. celiakia, nieswoiste zapalenia jelit.

Dziewczynka urodzona z CIII prawidłowej PIII m. ur. 3200 g. Przebieg ciąży i okresu okołoporodowego prawidłowy. W 1. r.ż. obserwowano prawidłowy rozwój psychoruchowy. Od 2. r.ż. dziecko zwolniło tempo wzrastania i niedostatecznie przybierało na wadze. Zaczęło oddawać wolne, cuchnące stolce. W chwili przyjęcia wiek 3 lata i 8 miesięcy, masa ciała 12,7 kg < 3. centyla, wysokość 85 cm < 3. centyla. Czaszka z uwypuklonymi guzami czołowymi, zdeformowana dzwonowata klatka piersiowa z wyczuwalnymi zgrubieniami na granicy kostnej i chrzęstnej żeber (tzw. różaniec krzywiczy). Duży wzdęty brzuch. Pogrubiałe stawy nadgarstkowe i skokowe, szpotawe podudzia. Pacjentka siadała samodzielnie, nie mogła samodzielnie stać i chodzić – co było powodem przyjęcia do kliniki. Rozwój mowy prawidłowy. W wyniku badań pomocniczych stwierdzono niedokrwistość z niedoboru żelaza (Hb 7,4 g%, Fe pozahemoglobinowe 14 mg/dl). Znacznie podwyższone miano przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgG i IgA. Odnotowano również znacznie obniżone stężenie 25OHD3 – 7 ng/ml. W wykonanym badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzono wygładzenie błony śluzowej dwunastnicy, a badanie histopatologiczne pobranych wycinków błony śluzowej dwunastnicy (zanik kosmków 3 stopnia według Marsha) pozwoliło rozpoznać celiakię. Po wprowadzeniu diety bezglutenowej, suplementacji żelaza i podawania dawek leczniczych witaminy D3 (cholecalcyferol 3500 IU/dobę przez cztery tygodnie) stan dziecka stopniowo poprawiał się. Po dwóch tygodniach pacjentka zaczęła samodzielnie wstawać i chodzić, masa zwiększyła się o 2 kg. Oddawała regularnie prawidłowe stolce. Po roku leczenia przyśpieszyła tempo wzrostu i osiąnęła 3. centyl na siatce centylowej. Obecnie jej wzrost plasuje się na poziomie 10. centyla. Morfologia krwi i stężenie 25OHD3 są prawidłowe. Nadal stosuje dietę bezglutenową i suplementację witaminy D3 w dawkach 800 IU/dobę (ryc. 2).

Ryc. 2A–B. Niskorosłość w przebiegu choroby trzewnej

  

Chłopiec, lat 10 i 6 miesięcy, został przyjęty do kliniki z powodu niskorosłości. Mierzył 103,2 cm (< 3. centyla) i ważył 20,5 kg (< 3. centyla). U dziecka od trzech lat leczono zapalenie skórno-mięśniowe za pomocą sterydoterapii w Klinice Reumatologii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Lublinie. Otrzymywał 10 mg prednizonu na dobę oraz cyklosporynę. Pacjent stawał z oparciem i chodził podtrzymywany. Chód pogorszył się trzy miesiące wcześniej na skutek bólów kręgosłupa po potknięciu na schodach. U dziecka obserwowano zanik różnych grup mięśniowych, rumień na twarzy, okresowe gorączki. Badanie radiologiczne kręgosłupa ujawniło złamanie kompresyjne kręgów piersiowych Th9, Th10, a badanie densytometryczne nasiloną osteoporozę posterydową (BMD Z-score – 4,2). W testach stymulacyjnych na wydzielanie hormonu wzrostu stwierdzono obniżoną rezerwę przysadkową. Maksymalny wyrzut hormonu wzrostu odnotowano w teście z klonidyną – 9,5 µg/dl. Po przeprowadzeniu diagnostyki pacjenta zakwalifikowano do leczenia hormonem wzrostu w programie leczenia somatotropinowej niedoczynności przysadki. Ze względu na osteoporozę i obniżone stężenie 25OHD3 (20 ng/ml) zalecono alfacalcidiol 25 µg/dobę i witaminę D3 1000 IU/dobę oraz podaż wapnia 2000mg/dobę. Kontynuowano sterydoterapię. Po roku leczenia stan chłopca poprawił się. Reumatolog zdecydował o obniżeniu dawki prednizonu do 3 mg/dobę. Ustąpiły bóle kręgosłupa. Pacjent przyśpieszył wzrastanie. Stopniowo zwiększała się gęstość kości. Obecnie chłopiec w wieku 16 lat mierzy 172 cm (10.–25. centyl), waży 61 kg (75. centyl). Utrzymywana jest sterydoterapia systemowa (prednizon 3 mg/dobę), leczenie ludzkim rekombinowanym hormonem wzrostu 
1,7 mg/dobę i witaminą D3 2000 IU/dobę (ryc. 3).

Ryc. 3. Niskorosłość w przebiegu leczenia zapalenia skórno-mięśniowego

Nowoczesne leczenie przewlekłych chorób zapalnych – leczenie biologiczne i odpowiednie żywienie mogą polepszyć prognozę wzrostową dzieci z przewlekłymi chorobami reumatologicznymi [6, 7]. 

Gwałtowne zahamowanie tempa wzrostu dziecka może być związane z rozwojem nowotworu okolicy podwzgórzowo-przysadkowej.

Chłopiec, lat 7, urodzony z CIPI prawidłowego m. ur. 3700 g, rozwijający się do tej pory prawidłowo, zaczął zgłaszać bóle głowy. Jednocześnie w czasie pomiarów dzieci w szkole pielęgniarka zauważyła zbyt niski przyrost wysokości dziecka w ciągu roku – 2 cm. Ponieważ chłopiec zaczął regularnie wymiotować rano, rozpoznano stres szkolny i dziecko zakwalifikowano do opieki psychologicznej. Z powodu nasilających się wymiotów i bólów głowy oraz napadu drgawek uogólnionych pacjenta przyjęto do Kliniki Neurologii. Rezonans magnetyczny głowy ujawnił duży guz okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych ze zwapnieniami na powierzchni. Pacjent był operowany neurochirurgicznie w trybie pilnym ze względu na narastające nadciśnienie śródczaszkowe. Usunięto guz 5,2 × 4,5 × 4,0 cm, który w badaniu histopatologicznym okazał się czaszkogardlakiem (craniopharyngioma). Guz zniszczył przednią i tylną część przysadki. Obecnie pacjent jest leczony z powodu moczówki prostej Desmopressinum acetatum 2 razy 60 µg/dobę, otrzymuje substytucyjne dawki hydrokortyzonu 2 razy 5 mg na dobę i l-tyroksyny 75 µg/dobę. Samodzielnie wydziela duże ilości IGF1 i obecnie rośnie prawidłowo (ryc. 4).

Ryc. 4. Niskorosłość w przebiegu craniopharyngioma

Zahamowanie wzrastania związane może być również z niewydolnością nerek w przebiegu przewlekłej choroby nerek (PChN). Charakterystyczną cechą zaburzeń wzrastania w PChN jest znaczna oporność tkanek docelowych na hormon wzrostu [8].

W PChN dochodzi do obniżenia ekspresji receptora dla hormonu wzrostu w tkankach docelowych i obniżenia produkcji wątrobowej insulinopodobnego czynnika wzrostu IGF-1 oraz dysfunkcji układu JAK2-STAT przekazującego sygnał od receptora hormonu wzrostu do jądra komórkowego [1, 8].

Stężenie IGF-1 w surowicy jest prawidłowe, ale zmniejszona biodostępność IGF-1 zależy od związania z białkami wiążącymi, których stężenie zwiększa się proporcjonalnie do stopnia postępu PChN. W 1988 r. opublikowano pierwsze doniesienie opisujące korzystny efekt podawania hormonu wzrostu u dzieci z PChN. Stosowanie rekombinowanego ludzkiego hormonu wzrostu (ang. recombinant human growth hormon – rhGH) jest obecnie uznaną metodą leczenia niskorosłości we wszystkich stadiach PChN. W Polsce do programu lekowego kwalifikowane są dzieci z niedoborem wzrostu < 3. centyla [1–4, 8].

Dziewczynka leczona od 3. r.ż. z powodu sterydoopornego zespołu nerczycowego znacznie zwolniła tempo wzrastania w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek. Obserwowano u niej stałe podwyższenie stężenia mocznika i kreatyniny. Utrata białka z moczem prowadziła do hipoproteinemii i hipoalbuminemii. Stały niedobór aktywnych postaci witaminy D3 powodował nadmierną produkcję parathormonu i utratę masy kostnej. Po wyrównaniu metabolicznych zaburzeń przemiany wapnia i obniżeniu stężenia PTH (poprzez podawanie cholekalcyferolu 2000 IU/dobę, alfacalcidiolu 0,05 µg/kg/dobę i węglanu wapnia 50 mg na kg na dobę pod kontrolą stężenia 25OHD3, wapnia, fosforanów i PTH) zakwalifikowana została do leczenia ludzkim rekombinowanym hormonem wzrostu (rHGH) w programie lekowym. Polepszyło się wówczas znacznie tempo wzrastania. Leczenie przerwano na czas procedur związanych z przeszczepieniem nerki. W tym czasie ponownie tempo wzrastania uległo znacznemu zahamowaniu. Ponowne włączenie rHGH doprowadziło do prawidłowego wzrostu końcowego dziecka 159 cm (10.–25. centyl).

3. Niedobór wzrostu związany z zahamowaniem rozwoju wewnątrzmacicznego – IUGR/SGA

Noworodek hipotroficzny to noworodek, którego masa ciała jest poniżej 10. percentyla dla wieku ciążowego. 

Hipotrofia symetryczna rozwija się, gdy czynnik patogenny zadziałał w 1. trymestrze ciąży. Deficyt masy dotyczy wszystkich części ciała płodu, towarzyszy mu niedobór wzrostu. Przyczyną są zakażenia wewnątrzmaciczne, choroby chromosomowe płodu, alkoholizm, ciąża mnoga, niski wzrost matki. Hipotrofia asymetryczna pojawia się, gdy czynnik zadziała w 2. lub 3. trymestrze ciąży. Występuje asymetria budowy ciała, niedobory wzrostu mogą występować niezależnie od niedoborów masy ciała. Następuje zmniejszenie ilości glikogenu i tkanki tłuszczowej oraz niedorozwój wszystkich narządów płodu oprócz mózgu, serca i nadnerczy. Wykazano skuteczność prowadzenia terapii hormonem wzrostu u dzieci z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania [9–12].

W czasie Światowego Zjazdu Endokrynologii Wieku Rozwojowego w 2000 r. w Montrealu zaprezentowano wyniki badań wskazujące na znamienną poprawę tempa wzrastania u dzieci z IUGR/SGA bez istotnych działań niepożądanych, tj. przyspieszenia wieku kostnego, przyspieszenia dojrzewania płciowego lub nieto...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy