Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

31 maja 2018

NR 6 (Grudzień 2015)

Nadczynność i niedoczynność tarczycy u dzieci do lat sześciu

0 9

Zaburzenia funkcji tarczycy u dzieci występują rzadziej niż u dorosłych. Mimo to stanowią bardzo istotny problem kliniczny ze względu na następstwa, które mogą powodować. Hormony tarczycy odgrywają ważną rolę na każdym etapie rozwoju dziecka, począwszy od wczesnego okresu płodowego. Wrodzona niedoczynność tarczycy jest objęta programem obowiązkowych badań przesiewowych prowadzonych 
w Polsce u wszystkich noworodków. 

Program ten wykrywa pierwotną wrodzoną niedoczynność tarczycy, ale nie pozwala na rozpoznanie niedoczynności wtórnej (podwzgórzowo-przysadkowej). Częstość występowania zaburzeń funkcji tarczycy rośnie wraz z wiekiem dziecka i jest największa w okresie dojrzewania płciowego. Po 10. r.ż. zaznacza się też wyraźna przewaga płci żeńskiej. W tym czasie najczęstszą przyczyną dysfunkcji tarczycy jest autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy. Prezentowany artykuł omawia najważniejsze zagadnienia związane z rozpoznawaniem i leczeniem zaburzeń czynności tarczycy u noworodków, niemowląt i dzieci do lat sześciu. 

Nadczynność tarczycy

Definicja
Nadczynność tarczycy (hipertyreoza) to zespół kliniczny spowodowany wzmożoną syntezą i uwalnianiem hormonów tarczycy, co prowadzi do wzrostu stężenia wolnej tyroksyny (fT4) i/lub wolnej trijodotyroniny (fT3).
Tyreotoksykoza to zespół objawów związanych z nadmiarem wolnej tyroksyny (fT4) i/lub wolnej trijodotyroniny (fT3), których źródłem może być gruczoł tarczowy (nadmierna synteza lub nadmierne uwalnianie w przebiegu destrukcji miąższu tarczycy) lub zatrucie egzogenną tyroksyną (np. przedawkowanie leku) [1, 2].

Częstość występowania
U dzieci w wieku poniżej czterech lat nadczynność tarczycy występuje 1:1 000 000. Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem i osiąga szczyt w okresie pokwitania. Do 10. r.ż. jest podobna u obu płci, w okresie dojrzewania dziewczęta chorują 4–5 razy częściej niż chłopcy [3, 4, 5].

Przyczyny
Główną przyczyną nadczynności tarczycy u dzieci jest choroba Gravesa i Basedowa (stanowi około 60–80% zachorowań) [3, 5, 6]. Jest to choroba autoimmunizacyjna spowodowana obecnością przeciwciał stymulujących receptor dla TSH (anty-TSH-R), co powoduje nadmierną syntezę i wydzielanie hormonów tarczycy. Choroba Gravesa i Basedowa częściej występuje u dzieci z innymi chorobami autoimmunizacyjnymi oraz u dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku autoimmunizacyjnych chorób tarczycy [5]. Choroba Gravesa i Basedowa może współistnieć z cukrzycą typu 1, chorobą Addisona, bielactwem, toczniem rumieniowatym, reumatoidalnym zapaleniem stawów, miastenią, idiopatyczną małopłytkowością [7]. Zwiększoną częstość występowania opisano także u dzieci z zespołem Downa [8]. Ten sam mechanizm autoimmunizacji, który obserwujemy w chorobie Gravesa i Basedowa, jest przyczyną płodowo-noworodkowej autoimmunizacyjnej nadczynności tarczycy występującej u dzieci matek z aktywną chorobą Gravesa i Basedowa w ciąży lub matek po leczeniu radykalnym, 
u których utrzymują się przeciwciała anty-TSH-R mające zdolność do przechodzenia przez łożysko i stymulowania tarczycy płodu [5]. 


Przyczyny nadczynności tarczycy u dzieci [5]:

  • Choroba Gravesa i Basedowa (najczęściej)
  • Przemijająca autoimmunizacyjna noworodkowa nadczynność tarczycy pochodzenia matczynego
  • Podostre zapalenie tarczycy
  • Faza nadczynna przewlekłego limfocytarnego zapalenia tarczycy (hashitoxicosis)
  • Tyreotoxicosis factitia (celowe spożycie preparatów L-tyroksyny)
  • Indukowana jodem nadczynność tarczycy (nadmiar jodu, środki kontrastowe stosowane w radiologii, amiodaron)
  • Aktywująca mutacja genu receptora dla TSH lub białka Gsα (zespół McCune-Albrighta)
  • Wole guzkowe nadczynne (najczęściej pojedynczy guzek nadczynny, rzadziej wole wieloguzkowe)
  • Zróżnicowany rak tarczycy przebiegający z nadczynnością (brodawkowaty, pęcherzykowy)
  • Oporność przysadkowa na hormony tarczycy
  • Gruczolak przysadki produkujący TSH (TSH-oma)

Objawy 
W większości przypadków choroba Gravesa i Basedowa u dzieci przebiega z obecnością wola i tachykardią, często z towarzyszącą łagodną oftalmopatią. Najważniejsze objawy nadczynności tarczycy u dzieci przedstawiono w tab. 2.

Rozpoznawanie
Nadczynność tarczycy rozpoznaje się na podstawie wywiadu, badania klinicznego oraz badań laboratoryjnych. Najczęściej stwierdza się podwyższone stężenia fT4 i/lub fT3 z towarzyszącą supresją stężenia TSH (z wyjątkiem rzadkich przypadków TSH-oma i przysadkowej oporności na hormony tarczycy, kiedy stężenie TSH jest nieadekwatnie wysokie w stosunku do podwyższonych stężeń fT4 i/lub fT3). Rozpoznanie choroby Gravesa i Basedowa opiera się na potwierdzeniu obecności przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH (anty-TSH-R) o charakterze stymulującym. Dodatkowo mogą występować także przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg) i peroksydazie tarczycowej (anty-TPO). W badaniu USG tarczyca jest zwykle powiększona, hipoechogeniczna, niejednorodna ze wzmożonym przepływem [2, 7].

Leczenie
W leczeniu nadczynności tarczycy u dzieci stosuje się tyreostatyki, jod promieniotwórczy i leczenie operacyjne. Lekiem z wyboru jest tiamazol. Ze względu na duży odsetek nawrotów po leczeniu tyreostatykiem, leczenie to jest zwykle wstępem do leczenia radykalnego. Wspomagająco w celu opanowania objawów klinicznych nadczynności tarczycy stosuje się β-blokery (propranolol) [5, 6, 7, 9].

Nadczynność tarczycy u płodu i noworodka

Częstość występowania nadczynności tarczycy w ciąży wynosi 0,1–0,4% [10]. Najczęściej jest ona związana z chorobą Gravesa i Basedowa [5, 10]. Nadczynność tarczycy w ciąży jest niekorzystna zarówno dla matki, jak i dla płodu/noworodka. Kobiety ciężarne z nadczynnością tarczycy znajdują się w grupie ryzyka rozwoju zastoinowej niewydolności krążenia, nadciśnienia tętniczego, porodu przedwczesnego, stanu przedrzucawkowego oraz przełomu hipermetabolicznego w okresie okołoporodowym. Najważniejsze zagrożenia dla płodu/noworodka to rozwój płodowej/noworodkowej nadczynności tarczycy lub sporadycznie niedoczynności tarczycy pochodzenia ośrodkowego, niska urodzeniowa masa ciała, zwiększona częstość występowania wad wrodzonych (najczęściej układu kostnego: mikrokrania, kraniosynostoza, brachydaktylia), wole, niewydolność krążenia i obrzęki.

Nadczynność tarczycy u matki wiąże się także ze zwiększonym ryzykiem wewnątrzłonowej śmierci płodu i zwiększoną śmiertelnością okołoporodową [11].

U 1–2% noworodków matek z chorobą Gravesa i Basedowa dochodzi do rozwoju autoimmunizacyjnej nadczynności tarczycy związanej z działaniem matczynych przeciwciał pobudzających receptor dla TSH mających zdolność przechodzenia przez łożysko. Objawy nadczynności tarczycy mogą pojawić się już w okresie płodowym. W rozpoznaniu pomocne jest badanie ultrasonograficzne (wole, tachykardia powyżej 160/min, przyspieszone dojrzewanie kości, zwiększona ruchliwość płodu) [5, 7, 11].

W leczeniu nadczynności tarczycy u dzieci stosuje się tyreostatyki, jod promieniotwórczy i leczenie operacyjne.

Do objawów noworodkowej nadczynności tarczycy należą: wole, tachykardia, niska urodzeniowa masa ciała, słabe przyrosty masy ciała, niepokój, pobudzenie psychoruchowe, wytrzeszcz, nadkomorowe zaburzenia rytmu, przyspieszenie wieku kostnego, przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych, żółtaczka, hepatosplenomegalia, trombocytopenia, hipoprotrobinemia [5, 7]. 

Autoimmunizacyjna nadczynność tarczycy u noworodka związana z obecnością matczynych przeciwciał pobudzających receptor dla TSH ma charakter przejściowy, trwa zwykle 2–4 miesięcy i ustępuje wraz z zanikaniem przeciwciał anty-TSH-R w krążeniu dziecka. W przypadkach wymagających leczenia stosuje się tiamazol i wspomagająco propranolol [4, 5].

Rzadkimi przyczynami noworodkowej nadczynności tarczycy mogą być aktywujące mutacje genów receptora dla TSH lub białka Gsα. Defekty te mogą występować sporadycznie lub być dziedziczone autosomalnie dominująco.

W tych przypadkach nadczynność tarczycy ma charakter trwały i wymaga leczenia radykalnego. Przyczyny te należy zawsze brać pod uwagę, w przypadku niemowląt, u których nadczynność tarczycy utrzymuje się po 4. m.ż. [5, 7].

Konsekwencjami nadczynności tarczycy w okresie płodowym i/lub noworodkowym może być upośledzenie rozwoju intelektualnego związane z przedwczesnym zarastaniem szwów czaszkowych i małogłowiem [12].

Niedoczynność tarczycy

Definicja
Jest to zespół objawów związany z niedostateczną syntezą lub niedostatecznym działaniem hormonów tarczycy. Niedostateczna synteza hormonów tarczycy może wynikać z pierwotnej choroby tarczycy (pierwotna niedoczynność tarczycy) lub z zaburzeń w obrębie układu podwzgórzowo-przysadkowego (centralna/ośrodkowa niedoczynność tarczycy). Przyczyną niedostatecznego działania hormonów tarczycy może być ich nieprawidłowy transport do narządów docelowych lub defekt receptora dla hormonów tarczycy (zespół oporności na hormony tarczycy) [13].
Wrodzona niedoczynność tarczycy
W populacji noworodków rasy białej wrodzona niedoczynność tarczycy (WNT) występuje z częstością około 1:4000 urodzeń. WNT może mieć charakter trwały lub przejściowy [14]. 

Przyczyny wrodzonej niedoczynności tarczycy [7, 14, 15]:

  • Pierwotna WNT
    • Dysgenezja tarczycy (wady rozwojowe tarczycy, np. ektopia, aplazja, hipoplazja)
    • Dyshormonogeneza (zaburzenia syntezy hormonów tarczycy związane z defektami enzymatycznymi lub receptorowymi)
  • Podwzgórzowo-przysadkowa WNT
    • Wady rozwojowe podwzgórza i/lub przysadki
    • Uszkodzenia podwzgórza i/lub przysadki (np. poinfekcyjne, pokrwotoczne, związane z niedotlenieniem)
    • Wielohormonalna niedoczynność przysadki uwarunkowana genetycznie
  • Przejściowa WNT
    • Noworodki matek z chorobą autoimmunizacyjną tarczycy z obecnością przeciwciał blokujących receptor dla TSH
    • Polekowa związana ze stosowaniem u matki leków przeciwtarczycowych w ciąży
    • Związana z nadmierną podażą jodu (amiodaron, jodowe środki kontrastowe, środki odkażające zawierające jod)
    • Związana z niedoborem jodu w środowisku


Najczęstszą przyczyną WNT na obszarach bez niedoboru jodu, do których należy także Polska, jest niedoczynność pierwotna spowodowana dysgenezją tarczycy.

Ryc. 1. Objawy niedoczynności tarczycy u niemowląt z uwzględnieniem częstości występowania (%) [4]

Stanowi ona około 90% przypadków WNT. W skali całego świata najczęstszą przyczyną WNT jest nadal niedobór jodu. Dyshormonogeneza może być związana z defektami enzymatycznymi, które mogą dotyczyć każdego z etapów syntezy hormonów tarczycy lub rzadziej z opornością tkanek obwodowych na hormony tarczycy (defekt lub brak receptora T3). Niedoczynność podwzgórzowo-przysadkowa występuje u około 5% dzieci z WNT i ma zwykle charakter łagodny. Przejściowa pierwotna WNT występuje znacznie rzadziej (1:11 000–1:40 000) i jest najczęściej związana z chorobą autoimmunizacyjną tarczycy u matki i przenikaniem przez łożysko przeciwciał blokujących receptor dla TSH [7, 14, 16]. Nieleczona lub rozpoznana z opóźnieniem WNT prowadzi do nieodwracalnego upośledzenia rozwoju umysłowego dziecka. Wielkość upośledzenia zależy od stopnia niedoboru hormonów tarczycy w okresie życia płodowego oraz od czasu trwania niedoczynności tarczycy po urodzeniu. Ważne jest wczesne postawienie rozpoznania i natychmiastowe rozpoczęcie leczenia (optymalnie najpóźniej do 14. doby życia). Ze względu na brak charakterystycznych objawów klinicznych WNT u noworodków i niemowląt ogromne znaczenie miało wprowadzenie badań przesiewowych obejmujących wszystkie noworodki. Objawy niedoczynności tarczycy pojawiają się zwykle stopniowo 
w ciągu pierwszych tygodni życia (rys. 1). Najwcześniejszym objawem WNT jest przedłużająca się żółtaczka fizjologiczna [7, 14, 16].

Objawami świadczącymi o niedostatecznym stężeniu hormonów tarczycy już w okresie płodowym są zmiany w obrębie układu kostnego pod postacią braku jąder kostnienia w nasadzie dalszej kości udowej i nasadzie bliższej kości piszczelowej oraz niezarośnięte ciemię tylne [4]. 

W Polsce od 1995 roku wszystkie noworodki są objęte badaniami przesiewowymi w kierunku WNT. Badania te są prowadzone na podstawie oznaczania stężenia TSH we krwi pobranej na bibułę po 48 h życia. Zgodnie z algorytmem obowiązującym w Polsce za wynik prawidłowy przyjmuje się stężenie TSH < 12 mIU/l. Wartości TSH ≥ 12 mIU/l uznaje się za podwyższone – jeśli stężenie TSH wynosi < 2 8 mIU/l wymagane jest ponowne pobranie krwi na bibułę, przy wartościach TSH ≥ 28 mIU/l dziecko jest wzywane do najbliższej poradni lub kliniki...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy