Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

17 marca 2018

NR 19 (Luty 2018)

Nawracające zapalenie migdałków – a może gorączka nawrotowa?

0 63

Nawracające zapalenie migdałków jest powszechną chorobą dzieci, która zwykle jest następstwem zakażenia górnych dróg oddechowych. Objawia się zapaleniem migdałków z towarzyszącą gorączką i odczynem ze strony okolicznych węzłów chłonnych. Bardzo podobnie przebiega najczęstszy zespół gorączek okresowych PFAPA (akronim = Periodic Fevers with Aphthous stomatitis, Pharyngitis, and Adenitis), stąd potrzeba różnicowania tego zespołu z nawracającymi zakażeniami, a szczególnie z paciorkowcowym zapaleniem gardła, które pod względem kliniki jest bardzo podobne i występuje znacznie częściej niż PFAPA, choć rzadziej niż wirusowe zapalenia gardła w przebiegu przeziębień.

Opis przypadku

Ogólnie zdrowa, prawidłowo rozwijająca się, 3,5-letnia dziewczynka została skierowana do szpitala z powodu ostrego zapalenia gardła przebiegającego z gorączką i bardzo wysokimi wskaźnikami stanu zapalnego. Z wywiadu ustalono, że sześć dni przed zgłoszeniem się do szpitala dziecko nagle zagorączkowało do 40°C, pojawił się ból gardła oraz powiększenie szyjnych węzłów chłonnych. W czwartym dniu objawów rozpoczęto leczenie amoksycyliną z kwasem klawulanowym. W badaniach krwi obwodowej wykonanych dwa dni po rozpoczęciu antybiotykoterapii stwierdzono bardzo wysokie wskaźniki stanu zapalnego, co było bezpośrednią przyczyną skierowania do szpitala. Przy przyjęciu dziewczynka pozostawała w dobrym stanie ogólnym. W badaniu przedmiotowym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono: plamę cafe-au-lait w okolicy lewego łuku żebrowego, powiększone szyjne przednie węzły chłonne średnicy do 2 cm, zaczerwienione gardło i symetrycznie powiększone migdałki podniebienne z nalotami włóknikowymi. W badaniach pomocniczych wykonanych w szpitalu, poza wysokimi wskaźnikami stanu zapalnego (OB do 15–90 mm/godz. stężenie CRP 50–300 mg/l,
leukocytoza do 12–35 tys. z przewagą neutrofili i cechami odmłodzenia), nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. 
W wywiadzie dotyczącym przeszłości chorobowej ustalono, że dziecko od roku miewa regularne nawroty gorączki 40–41°C, które trwają po 5–7 dni, niezależnie od stosowanego leczenia. Przy kolejnych epizodach gorączki stawiano różne rozpoznania, głównie z grupy zakażeń układu oddechowego: zapalenie oskrzeli, ostre zapalenie ucha środkowego, zapalenie płuc, zapalenie węzłów chłonnych szyi, zapalenie gardła, przy czym niemal za każdym razem stosowano antybiotyk (najczęściej amoksycylinę z kwasem klawulanowym, rzadziej cefuroksym, klarytromycynę, azytromycynę). W trakcie epizodów dziecko pozostawało w dobrym stanie ogólnym, kolejne nawroty zazwyczaj zaczynały się w weekend i przebiegały za każdym razem bardzo podobnie. Wywiad rodzinny był nieistotny.
Ustalono rozpoznanie ostrego, prawdopodobnie paciorkowcowego zapalenia gardła. Pobrano wymaz na posiew, który potwierdził rozpoznanie. W leczeniu zgodnie z „Rekomendacjami Oddechowymi 2016” zastosowano antybiotyk drugiego rzutu – klindamycynę. W siódmej dobie choroby gorączka ustąpiła, dziecko w stanie dobrym wypisano do domu z zaleceniem zgłoszenia się do szpitala w razie kolejnego nawrotu gorączki.
Po miesiącu rodzice ponownie zgłosili się z dziewczynką do szpitala z powodu gorączki do 40°C trwającej od kilkunastu godzin, z towarzyszącą tkliwą limfadenopatią szyjną oraz cechami zapalenia gardła i migdałków. Ambulatoryjnie wykonany szybki test w kierunku obecności S. pyogenes w gardle dał wynik ujemny. W badaniach laboratoryjnych wykonanych w szpitalu ponownie stwierdzono wysokie wskaźniki stanu zapalnego. Biorąc pod uwagę regularne nawroty epizodów zapalenia gardła, które przebiegają w bardzo zbliżony sposób, postawiono rozpoznanie zespołu PFAPA i w leczeniu zastosowano prednizon w dawce 2 mg/kg, uzyskując ustąpienie gorączki i objawów w ciągu 10 godzin.

Zespół PFAPA

Zespół wysokiej gorączki trwającej 3–6 dni, nawracającej co 3–8 tygodni, z towarzyszącymi aftami w jamie ustnej, zapaleniem gardła i limfadenopatią szyjną został po raz pierwszy opisany u 12 dzieci przez Marshalla i wsp. w 1987 r. [1]. Po analizie kolejnych doniesień Marshall i Edwards określili ją w 1989 r. akronimem PFAPA (ang. Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, cervical Adenitis) [2]. Obecnie zespół PFAPA uznawany jest za najczęstszą postać gorączki nawrotowej u dzieci. Choroba zazwyczaj rozwija się u dzieci w wieku 2–5 lat, chociaż możliwe jest zachorowanie zarówno w wieku niemowlęcym, jak i powyżej 5. r.ż. Chłopcy chorują nieco częściej niż dziewczynki.

Etiologia i patogeneza

Zespół PFAPA jest chorobą autozapalną, której etiologia i patogeneza pozostają niewyjaśnione. Początkowo uważano, że PFAPA występuje sporadycznie, bez skłonności rodzinnej, jednak w ostatnich latach ukazały się doniesienia o rodzinnym występowaniu tej choroby [4, 5]. Co istotne, przebieg i częstość nawrotów gorączki różnią się między członkami danej rodziny, co sugeruje znaczny wpływ czynników środowiskowych. Na uwagę zasługuje również obserwacja, że rodzeństwo chorych z PFAPA ma istotnie częściej wykonywaną tonsillektomię, co może oznaczać, że u dzieci tych częste nawroty zapalenia gardła stanowią niepełną postać PFAPA. Pomimo licznych badań nie udało się dotychczas ustalić, które geny odpowiedzialne są za rozwój choroby. Stwierdzono jedynie, że występowanie mutacji w genie MEVF, odpowiedzialnym za rozwój rodzinnej gorączki śródziemnomorskiej, u chorych z PFAPA wiąże się z nieco innym przebiegiem choroby (nieregularne odstępy między epizodami gorączki, krótszy czas trwania epizodów, rzadziej występujące afty, większa wrażliwość na sterydoterapię) [5].
Tonsillektomia wydaje się najbardziej skuteczną metodą leczenia PFAPA, stąd niektórzy autorzy uważają, że przyczyną choroby mogą być nieprawidłowości budowy i funkcji migdałków podniebiennych. W przeprowadzonych dotychczas badaniach wykazano, że tkanka migdałków pacjentów z PFAPA zawiera mniejszy odsetek limfocytów B, większy odsetek limfocytów T CD8+ oraz większy odsetek limfocytów dziewiczych („naïve”) CD4+ i CD8+ w porównaniu z migdałkami pacjentów z bezdechem sennym. Tymczasem we krwi obwodowej chorych z PFAPA w trakcie nawrotu gorączki zaobserwowano obniżone liczby limfocytów T CD4+ i CD8+, przy jednoczesnych zwiększonych liczbach granulocytów, monocytów, eozynofili, a także zwiększonych stężeniach niektórych cytokin prozapalnych, przede wszystkim interferonu γ (IFNγ), czynnika martwicy nowotworów α (ang. tumor necrosis factor, TNFα) oraz interleukin: IL-6 i IL-18. Może to oznaczać, że w przebiegu PFAPA dochodzi do akumulacji dziewiczych limfocytów T w migdałkach podniebiennych. Nie wiadomo jednak, czym to zjawisko jest uwarunkowane, dlaczego występuje cyklicznie i w jakim mechanizmie indukuje stan zapalny w tkance chłonnej [6]. W licznych badaniach oceniano również obecność różnorodnych czynników infekcyjnych, w tym bakterii, wirusów i grzybów w migdałkach podniebiennych, jednak nie zidentyfikowano żadnego patogenu, który charakteryzowałby chorych z PFAPA, aczkolwiek wykazano istotne różnice w składzie flory (mikrobiota) migdałków podniebiennych u chorych z PFAPA w porównaniu z grupą kontrolną, co wskazuje na wpływ flory bakteryjnej na występowanie choroby. Jednak należy wziąć pod uwagę, że grupę kontrolną stanowili chorzy na bezdech senny i/lub przerost migdałków, co utrudnia interpretację uzyskanych wyników [6].

Rozpoznanie i diagnostyka różnicowa 

Rozpoznanie PFAPA opiera się wyłącznie na ocenie danych klinicznych z wywiadu i badania przedmiotowego. Brakuje natomiast badań pomocniczych pozwalających na ustalenie jednoznacznego rozpoznania, p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy