Dołącz do czytelników
Brak wyników

Pediatria interdyscyplinarna

4 czerwca 2018

NR 15 (Czerwiec 2017)

Niedokrwienny udar mózgu u dzieci

0 85

Udarem niedokrwiennym mózgu według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) określa się zespół kliniczny cechujący się nagłym wystąpieniem ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu utrzymujących się dłużej niż 24 godziny i niemających innej przyczyny niż naczyniowa. Jeżeli nagłe, ogniskowe objawy neurologiczne z zakresu unaczynienia przez określoną tętnicę trwają krócej niż 24 godziny, definiowane są jako przemijający atak niedokrwienny (transient ischemic attack – TIA).

Epidemiologia

Według jednych z pierwszych badań przeprowadzonych przez zespół Schoenberga w latach 1965–1974 częstość występowania udaru w populacji dziecięcej wynosi 2,5/100 000/rok, przy czym udar niedokrwienny to 0,63/100 000/rok, zaś udar krwotoczny ok. 1,89/100 000/rok.
Badania prowadzone w kolejnych latach wskazują na podobne bądź nieco częstsze ich występowanie. Fullerton i wsp.określili występowanie udaru u dzieci na 2,3/ 100 000/rok, natomiast zespół Lyncha wykazał, że jest to 7,8/100 000/rok. Badanie zespołu Girouda wskazuje, że częstość udaru niedokrwiennego u dzieci to 13/100 000/rok. 

Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu

Choć według danych z piśmiennictwa dotychczas zidentyfikowano już ponad 100 czynników ryzyka udaru, nadal w ok. połowie przypadków etiologia pozostaje niejasna. Głównymi czynnikami ryzyka są wrodzone i nabyte wady serca, infekcje, różnego typu zaburzenia hematologiczne i przyczyny genetyczne. Inne, rzadsze to rozwarstwienie tętnicy (CAD), dysplazja włóknisto-mięśniowa (FMD), zapalenie naczyń, choroba moyamoya. Często u jednego pacjenta występuje kilka czynników ryzyka, w wielu przypadkach nadal nie udaje się jednak wskazać żadnego. 
Ważnym czynnikiem prowadzącym do wystąpienia udaru u dziecka są zaburzenia hematologiczne. Zaburzenia elementów morfotycznych krwi, które mogą powodować powikłania mózgowe, obejmują: czerwienicę prawdziwą, nadpłytkowość, małopłytkowość, białaczki. W ok. 40% przypadków stwierdza się koagulopatie. Podkreśla się zwłaszcza rolę niedoborów antytrombiny III, białka C i białka S, oporności na aktywowane białko C, mutacji genu V1691 GA (mutacja typu Leiden) i genu 20 210 GA.
W piśmiennictwie często wskazuje się na hiperhomocysteinemię jako przyczynę udaru mózgu. Badania naukowe wskazują na wyraźny związek między wystąpieniem udaru u dzieci a stwierdzoną obecnością wysokiego stężenia homocysteiny w surowicy krwi.
Do innych przyczyn metabolicznych występowania udarów u dzieci należą: choroba Fabry'ego (lizosomalna choroba spichrzeniowa sprzężona z chromosomem X), a także choroby mitochondrialne – zespół MELAS (Mitochondria Encephalopathy with Lactic Acidosis and Stroke-like Episodes), który jest schorzeniem spowodowanym mutacją mitochondrialnego DNA. W przebiegu choroby występować mogą: migrena z aurą, głuchota, otępienie, napady padaczkowe, zwyrodnienie siatkówki, hipogonadyzm podwzgórzowy.
Inną, szczególnie częstą przyczyną udarów u dzieci są wrodzone wady układu sercowo-naczyniowego, w tym wady siniczne (m.in. tetralogia Fallota), przetrwały otwór owalny oraz anomalie łuku i zastawek aorty. Rozpoznania drożnego otworu owalnego dokonuje się za pomocą przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej z kontrastem pęcherzykowym. Natomiast przezprzełykowa echokardiografia pozwala na rozpoznanie również innych źródeł zatorów w lewym sercu (m.in. śluzaka, skrzepliny w uszku lewego przedsionka). Ważną rolę w powstawaniu udaru odgrywają również zakażenia występujące z rożnych przyczyn, wywołane przez wirusy i bakterie (m.in. Herpes zoster, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), a także gruźlica oraz borelioza czy zakażenie wirusem HIV. W piśmiennictwie spotyka się także wiele opisów udarów związanych z ospą wietrzną.
Najczęstsze przyczyny udaru niedokrwiennego u dzieci przedstawia tab. 1. 

Tab. 1. Przyczyny udarów niedokrwiennych u dzieci

choroby serca  wrodzone i nabyte wady serca (ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, przetrwały otwór owalny), choroba reumatyczna, zaburzenia rytmu serca i przewodzenia 
zapalenie naczyń – autoimmunologiczne toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie guzkowe tętnic, choroby Takayashu, Kawasaki, Schönleina-Henocha, zespół hemolityczno-mocznicowy
koagulopatie i choroby hematologiczne policytemia trombocytowa, plamica małopłytkowa, białaczka, hemoglobinopatie (niedokrwistość sierpowata), koagulopatie (niedobory białek C i S, antytrombiny III, plazminogenu, oporność na aktywne białko C), przeciwciała antyfosfolipidowe, niedokrwistość z niedoboru żelaza
nieprawidłowości strukturalne i waskulopatie  dysplazja włóknisto-mięśniowa, malformacje naczyniowe, choroba moyamoya, Fabry’ego, homocystynuria, zespół Ehlersa-Danlosa
układowe choroby naczyń nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hypernatremia
skurcz naczyń migrena, stosowanie kokainy
uszkodzenia naczyń mechaniczny uraz naczyń
choroby metaboliczne homocystynuria, choroby mitochondrialne (zespół MELAS), dyslipoproteinemie, choroba Menkesa 
choroby zapalne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, infekcje (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze)

Objawy kliniczne niedokrwiennego udaru mózgu

Kliniczne objawy udaru mózgu:

  • niedowład lub porażenie połowicze,
  • połowicze zaburzenia czucia,
  • ataksja,
  • zaburzenia mowy o typie afazji (afazja ruchowa, czuciowa),
  • zaburzenia widzenia,
  • zaburzenia w polu widzenia,
  • zaburzenia gałkoruchowe,
  • zaburzenia przytomności,
  • zaburzenia równowagi,
  • podwójne widzenie,
  • zaburzenia połykania.

U większości dzieci początek udaru jest najczęściej nagły lub ostry. Dziecko z udarem niedokrwiennym zwykle jest w stanie ogólnym dość dobrym, przytomne. Objawy pojawiają się najczęściej u dziecka wcześniej zdrowego.
U dzieci obserwuje się następujące objawy: niedowłady połowicze, a także nerwów czaszkowych i inne (w zależności od topografii ogniska niedokrwiennego) oraz w zależności od wieku dziecka zaburzenia mowy – afazja, zaburzenia językowe, bóle głowy, mogą występować zaburzenia świadomości, wymioty, drgawki. Należy podkreślić, że bóle głowy w udarach niedokrwiennych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci występują znacznie rzadziej w ostrej fazie choroby niż w udarach krwotocznych. Zaburzeniom ruchowym towarzyszą połowicze zaburzenia czucia, ubytki w polu widzenia, a w przypadku zawału móżdżku pojawić się mogą zaburzenia równowagi i inne objawy zespołu móżdżkowego. 

Diagnostyka udaru niedokrwiennego mózgu

Ważnym elementem jest prawidłowo zebrany wywiad, w którym należy uwzględnić początek zachorowania, kolejność występowania objawów, przebyte choroby.
Istotną rolę w diagnostyce udaru niedokrwiennego mózgu odgrywają badania neuroobrazowe. Najważniejsze na początku zachorowania jest ustalenie rodzaju udaru, od tego bowiem zależy dalsze postępowanie diagnostyczne, a przede wszystkim leczenie. Badanie TK ma zasadnicze znaczenie w różnicowaniu udaru niedokrwiennego z udarem krwotocznym. Natomiast badanie MRI uwidacznia nawet małe zawały, również te na podstawie mózgu, w pniu mózgu i innych strukturach tylnego dołu czaszkowego, tj. obszarów nieuwidocznionych w badaniu TK w ciągu pierwszych godzin. 
Kolejnym etapem diagnostyki są pomocnicze badania laboratory...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy