Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

4 czerwca 2018

NR 15 (Czerwiec 2017)

Obturacyjne zapalenie oskrzeli czy astma dziecięca?

0 11

Najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia oskrzeli u dzieci są infekcje wirusowe dolnych dróg oddechowych. Nawracające obturacyjne zapalenia oskrzeli u małych dzieci są częstym problemem i wielokrotnie zostają błędnie rozpoznane jako astma oskrzelowa. Ich objawy są bardzo podobne do zaostrzenia astmy. W przypadku rozpoznawania astmy niezwykle istotne jest dokładne zebranie wywiadu oraz przeprowadzenie szczegółowej diagnostyki różnicowej.

Zmiany osłuchowe pod postacią świstów w obturacyjnym zapaleniu oskrzeli są jednym z częstszych objawów chorób układu oddechowego u niemowląt i małych dzieci. Szacuje się, że przed ukończeniem 3. r.ż.
przynajmniej jedno na troje dzieci doświadcza epizodu obturacji oskrzeli [1]. Świsty stwierdzane nad polami płucnymi nie są objawem patognomicznym dla chorób infekcyjnych dolnych dróg oddechowych czy astmy. Najczęstszą ich przyczyną u najmłodszych dzieci są infekcje wirusowe, głównie spowodowane zakażeniem RSV (Respiratory Syncytial Virus) i HRV (Human Rhinovirus) [1]. U dzieci, u których po raz pierwszy występują typowe świsty wydechowe, zazwyczaj rozpoznajemy obturacyjne zapalenie oskrzeli. Przebycie infekcji wirusami HRV i RSV może być związane z częstszym występowaniem astmy oskrzelowej u dzieci w wieku wczesnoszkolnym i szkolnym [2]. 
Nie został dotychczas wyjaśniony patomechanizm indukowania astmy dziecięcej przez zakażenia wirusowe we wczesnym okresie życia. Niejasne pozostaje, czy świsty występujące w przebiegu infekcji RSV i HRV są pierwszym objawem sugerującym obecność choroby przewlekłej u dzieci predysponowanych, czy czynnikiem wywołującym alergiczne zapalenie [3]. Astma jest jedną z najczęstszych przewlekłych chorób zapalnych dróg oddechowych. W zależności od badanej populacji dotyczy ona od 2% do 20% dzieci [4]. Ustalenie rozpoznania astmy przewlekłej wiąże się z wdrożeniem leczenia przeciwzapalnego, które zmniejsza powstawanie nieodwracalnych zmian w drogach oddechowych, a przede wszystkim poprawia jakość życia chorych, dlatego też bardzo ważnym zagadnieniem jest umiejętność diagnozy astmy dziecięcej, która należy do kompetencji każdego lekarza pediatry. Ustalenie właściwej diagnozy związane jest z przeprowadzeniem diagnostyki różnicowej. 

Obturacyjne zapalenie oskrzeli

Zapalenie oskrzeli jest to proces zapalny, który u małych dzieci spowodowany jest nawet w 90% infekcją wirusową, głównie RSV, HRV, grypy, paragrypy, adenowirusową i koronawirusową [5]. Rzadziej identyfikuje się czynniki bakteryjne – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, bakterie atypowe oraz Bordetella pertussis [6]. Zapalenie oskrzeli z obturacją jest polskim terminem, którego odpowiednikiem w krajach anglosaskich jest określenie „zakażenie wirusowe ze świstami”. Proces zapalny i nadmierna reaktywność oskrzeli mają charakter ostry. Zapalenie związane jest z uszkodzeniem nabłonka dróg oddechowych, które prowadzi do martwicy komórek, upośledzenia mechanizmów transportu śluzowo-rzęskowego oraz związanego z tym zalegania wydzieliny. Występuje obrzęk ściany oskrzeli i nadmierne wydzielanie śluzu, powodujące dodatkowo zwężenie ich światła, co z kolei skutkuje patologicznymi zjawiskami osłuchowymi – świstami wydechowymi, a także kaszlem i dusznością. Obraz kliniczny ostrego zapalenia oskrzeli z obturacją jest podobny do zaostrzenia astmy.

Tab. 1. Diagnostyka różnicowa chorób przebiegających z obturacją oskrzeli [10]
 

Schorzenia układu oddechowego astma
zapalenie oskrzeli/oskrzelików 
z obturacją
zapalenie płuc
wady wrodzone układu oddechowego
mukowiscydoza
aspiracja ciała obcego
bronchomalacja
gruźlica
pierwotna dyskineza rzęsek
patologia w obrębie krtani
Schorzenia spoza układu oddechowego wrodzone wady serca
pierścień naczyniowy
refluks żołądkowo-przełykowy
niedobory odporności

Rozpoznawanie

Diagnozę obturacyjnego zapalenia oskrzeli można ustalić na podstawie wywiadu oraz badania przedmiotowego. Zazwyczaj współwystępują objawy nieżytu górnych dróg oddechowych z gorączką, wydzieliną z nosa, zapaleniem spojówek oraz pogorszeniem samopoczucia i gorszym łaknieniem chorego dziecka. Nie jest konieczne rozszerzanie diagnostyki w przypadku infekcji dróg oddechowych, która trwa poniżej dwóch tygodni i ma skłonność do ograniczania się. 
Po przebyciu każdej infekcji dróg oddechowych, a przede wszystkim wirusowej pozostaje poinfekcyjna nadreaktywności oskrzeli, która objawia się kaszlem o stopniowo zmniejszającym się nasileniu. Nadreaktywność oskrzeli jest to zwiększona skłonność drzewa oskrzelowego do skurczu pod wpływem różnorodnych czynników (nieimmunologicznych – np. zimne powietrze, wysiłek lub immunologicznych – np. alergeny pyłków roślin lub roztocza kurzu domowego).
Biorąc pod uwagę czas potrzebny do odbudowania uszkodzonego nabłonka dróg oddechowych, kaszel poinfekcyjny może utrzymywać się nawet do 12 tygodni. Dlatego u dziecka uczęszczającego do żłobka lub przedszkola nawracające obturacje wynikają z utrzymującej się nadreaktywności błony śluzowej oskrzeli wywołanej ciągłym zarażaniem się różnorodnymi patogenami i brakiem czasu na całkowitą regenerację nabłonka dróg oddechowych.

Tab. 2. Czynniki wskazujące na rozpoznanie obturacyjnego zapalenia oskrzeli

Rozpoznanie zapalenia oskrzeli z obstrukcją sugerują:
  • poprzedzające obturację oskrzeli objawy infekcji górnych dróg oddechowych
  • cechy duszności w badaniu przedmiotowym – zwiększona częstotliwość oddechów, uruchomienie dodatkowych mięśni wydechowych, postękiwanie wydechowe
  • świst wydechowy

Leczenie

Leczenie zapalenia oskrzeli jest objawowe: intensywne nawadnianie dziecka, leczenie przeciwgorączkowe oraz okresowe stosowanie inhalacji z hipertonicznym roztworem chlorku sodu, który ma działanie mukolityczne i zmniejszające obrzęk błon śluzowych. W razie nasilonej obturacji stosowane są krótko działające leki rozkurczające oskrzela i dodatkowo ułatwiające usuwanie wydzieliny. W przypadku udowodnionej etiologii bakteryjnej obturacyjnego zapalenia oskrzeli należy zastosować antybiotykoterapię.

Astma wczesnodziecięca

Większość lekarzy, mając do czynienia z nawracającymi obturacjami oskrzeli, w diagnostyce różnicowej weźmie pod uwagę astmę, która jest jedną z najczęstszych przewlekłych chorób układu oddechowego u dzieci. Objawy astmy występują u ponad połowy pacjentów już we wczesnym dzieciństwie, u chłopców wcześniej niż u dziewczynek [7]. Głównymi czynnikami ryzyka rozwoju astmy jest występowanie atopii u dziecka lub w jego najbliższej rodzinie, może być nim również przebycie infekcji RSV lub HRV [8, 9]. 
Astma związana jest z takimi objawami jak: duszność wydechowa, świsty, skrócenie oddechu, ucisk w klatce piersiowej, kaszel, którego charakter i natężenie zmieniają się w czasie. W astmie, w błonie śluzowej oskrzeli, toczy się przewlekły proces zapalny (obrzęk błony śluzowej, naciek z komórek zapalnych), któremu towarzyszy nadreaktywność oskrzeli. W okresach zaostrzeń obserwuje się dodatkowo nadmierne wydzielanie gęstej, lepkiej wydzieliny w świetle dróg oddechowych [10]. Zjawiska patofizjologiczne zachodzące w dolnych drogach oddechowych skutkują charakterystycznymi napadami świszczącego oddechu i kaszlu, szczególnie często pojawiającymi się w nocy i nad ranem. W badaniu przedmiotowym stwierdza się świsty wydechowe, zazwyczaj sym...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy