Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

1 czerwca 2018

NR 8 (Kwiecień 2016)

Odra – stara choroba, nowe problemy

0 58

Odra (Morbilli, measles, rubeola) jest ostrą chorobą zakaźną przebiegającą z gorączką, stanem zapalnym błon śluzowych i wysypką. Choroba przenosi się drogą kropelkową, a źródłem zakażenia jest chory. Zakaźność jest bardzo wysoka. Szacuje się, że jeden chory na odrę zakaża ok. 18 osób. Okres zakaźności trwa od pięciu dni przed wystąpieniem wysypki do trzech dni od jej wystąpienia. Większość zachorowań występuje u dzieci do 15. r.ż. Podatny na zakażenie jest jednak każdy człowiek, niezależnie od wieku, który nie przebył odry lub nie był dwukrotnie zaszczepiony. Nie chorują niemowlęta do 6. m.ż., chronione przez przeciwciała klasy IgG, o ile ich matki chorowały na odrę lub były szczepione.

Odrę powoduje Morbillivirus (RNA), z rodziny Paramyxoviridae. Wirus odry jest izolowany z wydzieliny z nosa i gardła, krwi, moczu i kału w okresie nieżytowym i do 3–4 dni po wystąpieniu wysypki. Wirus odry wnika do ustroju przez błony śluzowe dróg oddechowych. Po replikacji w komórkach błony śluzowej przedostaje się do krwi (faza wiremii) i dociera do komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego, gdzie replikuje. Około 7. dnia okresu wylęgania ponownie przedostaje się do krwi, a z nią – do śluzówek spojówek, dróg oddechowych i skóry. W tkance limfatycznej (węzłów, migdałków, śledziony, grasicy, wyrostka robaczkowego) i nabłonku układu oddechowego pojawiają się charakterystyczne dla odry wielojądrowe komórki olbrzymie (połączenie kilku komórek). Tworzą się wysięki surowicze wokół naczyń włosowatych, z proliferacją śródbłonka i naciekami limfocytarnymi, co objawia się nieżytem nosa, gardła, zapaleniem spojówek i wysypką. Charakterystyczne dla odry plamki Fiłatowa-Koplika powstają w wyniku martwicy nabłonka, wysięku surowiczego oraz nacieków z komórek olbrzymich. W zajęciu OUN dochodzi do powstania okołonaczyniowych nacieków z komórek jednojądrowych z ogniskową demielinizacją włókien nerwowych [1, 2].

Obraz kliniczny

Odra przebiega w czterech okresach klinicznych: wylęgania, zwiastunów (nieżytowy), wysypkowego i zdrowienia. 

Okres wylęgania wynosi średnio 9–11 dni i zwykle przebiega bezobjawowo. Czasami w okresie wylęgania może wystąpić pogorszenie stanu ogólnego, brak łaknienia, podwyższenie ciepłoty ciała. 

Okres zwiastunów lub nieżytowy trwa ok. 3–4 dni. Na początku tego okresu pojawia się wysoka gorączka, najczęściej powyżej 39°C, nieżyt nosa, gardła i krtani (który w następnych dniach może rozszerzyć się także na dolne drogi oddechowe), przebiegający z męczącym, suchym, szczekającym kaszlem. Chory zgłasza w tym czasie światłowstręt i łzawienie spowodowane zapaleniem spojówek. Może pojawić się niewielki obrzęk powiek. Światłowstręt, łzawienie i obrzęk powiek nadają choremu wygląd „zapłakanej twarzy”. W 2.–3. dniu okresu nieżytowego pojawiają się patognomoniczne dla odry plamki Fiłatowa-Koplika. Mają one wygląd białych wykwitów otoczonych czerwoną zapalną obwódką. Plamki te występują na przekrwionej śluzówce policzków, na wysokości dolnych zębów trzonowych i przedtrzonowych. W 2. dniu występowania plamek Koplika wzrasta gorączka, nierzadko do 40°C. Stan ogólny pogarsza się, występuje senność, brak łaknienia, apatia. Mogą wystąpić: duszność, tachykardia, sinica, osłuchowe objawy zapalenia oskrzeli lub płuc, stany majaczeniowe i drgawki. 

Okres wysypkowy trwa średnio 3–4 dni. Rozpoczyna się najczęściej ok. 14. dnia od momentu zakażenia i w drugim dniu występowania plamek Koplika. Wysypka na początku pojawia się za uszami, wzdłuż linii włosów. Ma charakter małych, różowych plamek. Stopniowo zmienia się na gruboplamistą, zlewną o zabarwieniu ciemnoróżowym, następnie ceglastym. Może objąć prawie całą skórę, pozostawiając nieliczne białe pasemka (skóra lamparcia). Często ma charakter krwotoczny, od drobnych wybroczyn do licznych wylewów. W ciągu kilkunastu godzin wysypka obejmuje całą twarz i szyję. W następnym dniu pojawia się stopniowo na tułowiu, a trzeciego dnia na kończynach górnych, na udach, a w końcu zajmuje podudzia i stopy. Zstępujący charakter wysypki jest cechą charakterystyczną dla odry. Z chwilą pojawienia się wysypki, mimo utrzymującej się wysokiej gorączki, stan chorego stopniowo poprawia się. Kaszel staje się wilgotny i mniej męczący. Z reguły w tym okresie odry występuje apatia i wybitna senność (chory przesypia odrę). W łagodnych postaciach wysypka może mieć charakter płoniczo- lub różyczkopodobny. Wyjątkowo zdarza się przebieg bez wysypki. Obserwuje się mierne powiększenie węzłów chłonnych (podżuchwowych, szyjnych, karkowych) oraz śledziony. Bóle brzucha (łagodne) są spowodowane powiększeniem krezkowych węzłów chłonnych. Może wystąpić ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Częstym objawem są krwawienia z nosa, u młodszych dzieci biegunka i wymioty.

Okres zdrowienia: ustępuje gorączka i wysypka, szybko poprawia się stan ogólny, może utrzymywać się osłabienie i brak łaknienia. Na skórze występuje drobne, otrębiaste łuszczenie. Od 4. dnia wysypki chory przestaje być zakaźny dla otoczenia i nie musi być izolowany. Tor gorączkowy i kolejność pojawiania się objawów klinicznych ilustruje ryc. 1 [3]. 

Diagnostyka

Istotną rolę odgrywa wywiad (w tym epidemiologiczny) i obraz kliniczny. W obrazie morfologicznym krwi obwodowej stwierdza się leukopenię ze względną limfocytozą, obniżenie liczby płytek krwi; OB może być nieznacznie przyspieszone. U dzieci starszych i dorosłych obserwuje się umiarkowane podwyższenie aktywności AspAt. Rozpoznanie potwierdza wykrycie metodą immunoenzymatyczną przeciwciał odrowych w klasie IgM (u osób ostatnio nieszczepionych) lub co najmniej czterokrotny wzrost miana przeciwciał w klasie IgG. Obecnie stosuje się także izolację wirusa i metodę PCR.

Ryc. 1. Przebieg odry 

Powikłania

Do najczęstszych powikłań należy zapalenie płuc, oskrzeli, ucha środkowego, podgłośniowe zapalenie krtani. Najczęściej występuje zapalenie płuc. Może być spowodowane samym wirusem odry lub nadkażeniem bakteryjnym (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae). Zapalenie płuc ma zwykle ciężki przebieg. Następstwem bakteryjnego zapalenia płuc może być ropne zapalenie opłucnej, ropień płuca, rozstrzenia oskrzeli i marskość płuca. Powikłanie to ma najcięższy przebieg u osób wyniszczonych, z wadami wrodzonymi serca. Zapalenie płuc stanowi najczęstszą przyczynę zgonu w przebiegu odry. U niemowląt może wystąpić zapalenie oskrzelików, przebiegające z objawami niewydolności oddechowo-krążeniowej. Podgłośniowe zapalenie krtani (pseudokrup) objawiające się szczekającym kaszlem, chrypką i dusznością wdechową o różnym nasileniu, dużym niepokojem dziecka, może wystąpić zarówno we wczesnym, jak i w późniejszym okresie odry, zwykle u dzieci starszych. Objawy duszności narastają dość szybko.

Tab. 1. Sytuacja epidemiologiczna odry w Polsce

...
Rok        Zachorowania Zapadalność Zgony
1960–64 124 492 406  255
1985 35 680 95,9  5
1990 56 471 148,1 12
994 864 3,7 1
1998 2285 5,8 1
2001 132 0,34  
2003

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy