Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

2 czerwca 2018

NR 10 (Sierpień 2016)

Odwodnienie u dzieci i jego parenteralne wyrównywanie

0 56

Dzieci małe, a zwłaszcza niemowlęta, mają większą skłonność do odwadniania się niż ludzie dorośli. 

Spowodowane jest to tym, że ustrój niemowlęcia (i małego dziecka) jest znacznie bardziej uwodniony niż ustrój człowieka dorosłego (tab. 1), a cały ten „nadmiar” wody znajduje się w przestrzeni pozakomórkowej (tab. 2), z której ustrój traci wodę łatwiej i szybciej niż z przestrzeni wewnątrzkomórkowej.

Odwadnianiu się sprzyja także fizjologiczna niedojrzałość nerek pod względem zdolności zagęszczania moczu, czyli możliwości oszczędzania wody. Z tych fizjologicznych właściwości ustroju niemowlęcia wynika znacznie większa dobowa przemiana wodna sięgająca 10–20% masy ciała i około 1/3 wody pozakomórkowej (u ludzi dorosłych: 2–4% masy ciała i 1/9 wody pozakomórkowej).

Tab. 1. Woda ustrojowa jako odsetek masy ciała

Budowa ciała Niemowlę Dziecko Mężczyzna Kobieta
Szczupła  80 70 65 55
Przeciętna  70 65 60 50
Otyła 65 60 55 45

Tab. 2. Przestrzeń wodna pozakomórkowa i śródkomór-kowa jako odsetek masy ciała w zależności od wieku

Wiek Woda
pozakomórkowa  
Woda
śródkomórkowa
Niemowlę 25–30%  30–40%
Dziecko 20–25%  30–40%
Dorosły 15–20%  30–40%

Tab. 3. Podstawowe zapotrzebowanie dobowe na wodę w zależności od masy ciała

Masa ciała       Zapotrzebowanie wodne
< 10 kg  100 ml/kg m.c.
10–20 kg 1000 ml + 50 ml na każdy kg m.c. > 10 kg  
> 20 kg 1500 ml + 20 ml na każdy kg m.c. > 20 kg
Maksimum 2500 ml/dobę

Dodatkowym czynnikiem mogącym sprzyjać odwodnieniu jest to, że niemowlę i małe dziecko są uzależnione od opiekunów i pragnienia nie są w stanie samodzielnie zaspokoić. 

Podstawowe dobowe zapotrzebowanie wodne, czyli ilość wody niezbędna do pokrycia przeciętnych strat z moczem, kałem oraz przez parowanie niewidoczne, przedstawia tab. 3. 

Podstawowe dobowe zapotrzebowanie jonowe (z wyjątkiem pierwszych dni życia) jest dla wszystkich grup wiekowych zbliżone i przedstawia je tab.4.

Tab. 4. Podstawowe dobowe zapotrzebowanie na jony

Jon  Zapotrzebowanie (mmol/kg m.c.)
Na+ 1,5–2,5 (śr. 2,0)
K+ 1,6–2,5 (śr. 2,0)
Ca2+
Mg2+
Cl-
PO43-  
0,1–1,0
0,1–0,7
3,0–5,0
0,5–1,0

Podstawowe dobowe zapotrzebowanie energetyczne (przemiana podstawowa, swoiście dynamiczne działanie pokarmów, straty z wydalinami oraz minimalna aktywność fizyczna) przedstawia tab. 5.

Tab. 5. Podstawowe dobowe zapotrzebowanie energetyczne

Masa ciała Zapotrzebowanie energetyczne
< 10 kg 100 kcal/kg
10–20 kg  1000 kcal + 50 kcal na każdy kg > 10 kg
> 20 kg  1500 kcal + 20 kcal na każdy kg > 20 kg
Maksimum 2500 kcal/dobę

W pierwszych trzech dobach nawadniania nawet podstawowe zapotrzebowanie energetyczne nie musi być w pełni pokrywane. Wystarcza w tym okresie taka podaż energii w postaci roztworów glukozy, która chroni ustrój przed katabolizmem i kwasicą metaboliczną spowodowaną spalaniem własnych rezerw tłuszczowych. 

Noworodki wymagają 10–15 g glukozy/kg m.c./dobę, a niemowlęta i dzieci starsze 3–5 g glukozy/kg m.c./dobę. W związku z tym u noworodków stosuje się roztwory glukozy o stężeniu około 10%, a u niemowląt i dzieci starszych 5–7%.

Stanom prowadzącym u dzieci do odwodnienia towarzyszy często gorączka i dlatego należy pamiętać, że każdy wzrost ciepłoty ciała o 1°C zwiększa zapotrzebowanie wodne (parowanie niewidoczne) i energetyczne o około 12%.

W procesie uzupełniania strat wody i elektrolitów konieczne jest pokrycie zarówno zapotrzebowania podstawowego (patrz wyżej), jak i uzupełnienie zaistniałych strat. Są one uzależnione od stopnia i rodzaju odwodnienia.

Charakterystykę różnych rodzajów odwodnienia przedstawia tab. 6.

Tab. 6. Różnice między poszczególnymi rodzajami odwodnienia

Rodzaj odwodnienia Izotoniczne Hipertoniczne  Hipotoniczne
Na+ (mmol/l)  133–145   > 145 < 133
mOsm/kg H2O 281–297 > 297 < 281
Częstość występowania (%)   około 65 około 25 około 10
Straty sól = woda   sól < woda  sól > woda
Przyczyna biegunka
wymioty
 dost. H2O
hiperwentylacja
biegunka + gorączka
moczówka prosta 
cholera
poty w mukowiscydozie
zespół nerkowej ucieczki soli

Odwodnienie izotoniczne jest najczęstszym typem odwodnienia. Nasilenie strat wody i elektrolitów jest w tym typie odwodnienia równoważne. Zaburzeniu ulega głównie pozakomórkowa przestrzeń wodna, podczas gdy wewnątrzkomórkowa w zasadzie nie ulega zmianie. Z tego względu stosunkowo szybko wystąpić mogą objawy oligowolemii pod postacią tachykardii, spadku ciśnienia tętniczego krwi, zapaści i spadku diurezy aż do bezmoczu włącznie. Pragnienie związane z pobudzeniem ośrodka pragnienia pojawia się stosunkowo późno, a zaspokajanie tego uczucia płynami bezelektrolitowymi (wodą) może doprowadzić do hipoosmii.
Najczęstszymi przyczynami odwodnienia izotonicznego są: 

  • ostra utrata krwi,
  • wymioty bez względu na ich przyczynę,
  • biegunka,
  • utrata soków trawiennych przez przetoki.

Deficyty wody i elektrolitów w odwodnieniu izotonicznym wyrównuje się płynami izotonicznymi.

Odwodnienie hipertoniczne jest odwodnieniem, w którym deficyt wody jest względnie większy niż sodu. Dotyczy ono w sposób szczególny przestrzeni śródkomórkowej. Z tego względu dość późno dochodzi do wystąpienia objawów krążeniowych. Decydujący wpływ na obraz kliniczny wywiera odwodnienie komórek OUN objawiające się gorączką (aż do hiperpireksji), wzmożonymi odruchami, niepokojem, sztywnością karku i w skrajnych przypadkach drgawkami.

Najczęstszymi przyczynami odwodnienia hipertonicznego są:

  • biegunka z wysoką gorączką i niedostateczną podażą płynów,
  • poty towarzyszące wysokiej ciepłocie ciała,
  • niedostateczna podaż wody u chorych sztucznie wentylowanych,
  • moczówka prosta,
  • poliuria w przebiegu zdrowienia z ostrej niewydolności nerek.

Choć sposób nawadniania w odwodnieniu hipertonicznym nadal wywołuje pewne kontrowersje, to jedno nie budzi wątpliwości: zbyt szybkie wyrównywanie znacznych niedoborów wolnej wody w tym typie odwodnienia prowadzić może do obrzęku mózgu i ciężkich, trudnych do opanowania drgawek.

Odwodnienie hipotoniczne występuje najrzadziej. Spowodowane jest nadmierną utratą elektrolitów w stosunku do wody. W przestrzeni pozakomórkowej dochodzi do znacznej hipowolemii, a na skutek przemieszczania się wody z hipotonicznej przestrzeni pozakomórkowej do śródkomórkowej, do powiększenia tej ostatniej. W obrazie klinicznym wcześnie pojawiają się objawy hipowolemii (tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi i hipotonia ortostatyczna, zapaść, skąpomocz i bezmocz). Częstymi objawami są także wymioty, wiotkość mięśniowa, osłabienie, apatia, śpiączka i niekiedy drgawki. 

Za zagrażające życiu stężenie sodu w tym typie odwodnienia przyjmuje się wartość < 114 mmol/l.

Najczęstsze przyczyny odwodnienia hipotonicznego to:

  • biegunka, w której straty wody uzupełniane są czystą wodą,
  • nerkowa utrata sodu w zespole nadnerczowo-płciowym z utratą soli oraz w chorobie Addisona,
  • zapalenie nerek z utratą soli,
  • utrata sodu z potem w mukowiscydozie.

W objawowej szybko narastającej hiponatremii (obrzęk mózgu, śpiączka i drgawki) należy podawać dożylnie sód (najlepiej jako 5% chlorek sodowy zawierający 85 mmol Na+ w litrze lub, jeśli zachodzi taka potrzeba, w połączeniu z NaHCO3) z szybkością 8 mmol/kg m.c./godzinę. 

W pierwszej dobie nie należy podawać więcej niż 50% deficytu wyliczonego ze wzoru: 

deficyt Nammol/l = (140 – Naaktualne) × masa ciałakg

Stopień odwodnienia dzieli się na lekki, średni i ciężki. Kliniczne objawy odwodnienia na ogół korelują ze stopniem jego ciężkości, uzależnione są jednak także od wieku chorego oraz typu odwodnienia. Na przykład w odwodnieniu hipertonicznym sprężystość skóry ulega tylko nieznacznemu zaburzeniu, ma ona natomiast zaburzoną jędrność, co określa się mianem skóry pastowatej lub ciastowatej.

Jawne klinicznie odwodnienie cechuje się następującymi objawami:

  • ubytkiem sprężystości skóry (upośledzone rozprostowywanie się fałdu skórnego na brzuchu),
  • wysuszeniem błon śluzowych,
  • zapadnięciem się ciemienia lub w skrajnych przypadkach jego przejściowym całkowitym zanikiem,
  • wpadnięciem gałek ocznych i upośledzeniem ich sprężystości (objaw ten nie powinien być badany ze względu na możliwość uszkodzenia siatkówki!),
  • przyspieszonym tętnem, upośledzeniem krążenia obwodowego manifestującym się zimnymi kończynami i niekiedy marmurkowaniem skóry,
  • rzadszym niż zwykle oddawaniem moczu lub bezmoczem.

Zgodnie z zaleceniami WHO wyróżnia się trzy stopnie odwodnienia (tab. 7):

  • I stopień – brak lub odwodnienie małego stopnia (spadek masy ciała < 3%),
  • II stopień – odwodnienie łagodne i umiarkowane (spadek masy ciała o 3–9%),
  • III stopień – ciężkie odwodnienie (spadek masy ciała > 9%).

Tab. 7. Kliniczne objawy odwodnienia

...
Stopień odwodnienia I

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.