Dołącz do czytelników
Brak wyników

Pediatria interdyscyplinarna

19 czerwca 2018

NR 11 (Październik 2016)

Oparzenia przewodu pokarmowego

0 58

Oparzenia przewodu pokarmowego u małych dzieci są najczęściej przypadkowe i dotyczą dzieci poniżej 6. r.ż. Zmiany w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego zależą od właściwości chemicznych i fizycznych substancji, dawki, stężenia, czasu działania/kontaktu. Najczęstszymi czynnikami są substancje czyszczące, stosowane w gospodarstwie domowym, zarówno o odczynie zasadowym, jak i kwaśnym. W następstwie może dochodzić do perforacji, krwawienia z przewodu pokarmowego/dróg oddechowych, niedrożności dróg oddechowych. Natomiast przewlekle mogą rozwinąć się zwężenie przełyku, przetoka przełykowo-tchawicza oraz refluks żołądkowo-przełykowy. Ponadto oparzenie może być czynnikiem rozwoju procesu nowotworzenia w obrębie przełyku i żołądka. W artykule przeanalizowano piśmiennictwo dotyczące etiopatogenezy, diagnostyki oraz leczenia oparzeń przewodu pokarmowego.

W Stanach Zjednoczonych odnotowuje się rocznie 200 000 przypadków narażenia na przemysłowe lub stosowane w domu substancje czyszczące, w tym 5000 przypadków spożycia substancji żrących. Najczęściej narażenie ma miejsce poniżej 6. r.ż, z maksimum występowania pomiędzy 12. a 48. m.ż.

Udowodniono, że większość ekspozycji ma miejsce w domu, najczęściej pomiędzy godzinami 12.00 a 20.00. 

Współczynnik śmiertelności u dzieci najmłodszych jest niższy niż u młodzieży, u której częściej mamy do czynienia z zamierzonym spożyciem (2,3% vs. 12%). Średni czas hospitalizacji wynosi 17 +/– 10 dni. W Polsce Kmiotek i wsp. przeprowadzili analizę częstości występowania oparzeń przewodu pokarmowego u dzieci w latach 2007–2009. Dane pochodziły z 12 ośrodków w Polsce. Badaniem objęto 156 dzieci, średni wiek wynosił dwa lata, 77% dzieci było w wieku poniżej trzech lat [1, 2, 3, 4].

Patomechanizm

Spożycie substancji o pH kwaśnym wywołuje martwicę denaturacyjną/zakrzepową, natomiast o zasadowym martwicę rozpływną, z saponifikacją tłuszczów oraz reakcją egzotermiczną z żołądkowym kwasem solnym, wywołując dodatkowo termiczne oparzenie tkanek. W 90% przypadków ma miejsce ekspozycja na pojedynczą substancję, w 77% dochodzi do ich spożycia. Zmiany w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego zależą od: właściwości chemicznych i fizycznych substancji, dawki, stężenia, czasu działania/kontaktu.

Po spożyciu substancji żrącej obserwuje się następujące fazy:

  • fazę ostrą – do 4. doby od oparzenia – ostra martwica błony śluzowej i nasilone zmiany zapalne,
  • fazę podostrą – między 5. a 14. dobą od oparzenia – oddzielenie tkanek martwiczych, powstanie owrzodzeń z ziarninowaniem (podatność na urazy, zwiększone ryzyko perforacji),
  • fazę tworzenia blizny – od 15. doby do 3 miesięcy od oparzenia – rozrost tkanki łącznej, upośledzenie kurczliwości, powstanie zwężeń. 

Po spożyciu zasad proces uszkodzenia tkanek rozpoczyna się już w ciągu kilku minut i trwa 3–4 dni. W obrębie przewodu pokarmowego obserwuje się zakrzepicę naczyń, nasilony odczyn zapalny. Natomiast w żołądku zasady są częściowo buforowane przez kwas solny.

Substancje o odczynie kwaśnym stanowią 15–25% spożywanych substancji toksycznych przez dzieci. Częściej niż zasady wywołują oparzenia żołądka, w związku z małą lepkością ma miejsce szybkie przedostawanie się do okolicy przedodźwiernikowej, w następstwie czego dochodzi częściej do perforacji i/lub zwężenia odźwiernika. 

Najczęstsze i najbardziej drażniące substancje toksyczne spożywane przez dzieci przedstawiono w tab. 1.

Tab. 1. Najczęstsze i najbardziej drażniące substancje toksyczne spożywane przez dzieci

Silne kwasy      Silne zasady
kwas siarkowy – środki do udrażniania rur kanalizacyjnych   wodorotlenek sodu – środki do udrażniania kanalizacji, preparaty do mycia piekarników i kominków
kwas solny – środki do czyszczenia toalet fosforan sodu – detergent używany w zmywarkach 
i pralkach
wodorosiarczan sodu – środki do czyszczenia toalet    
kwas fluorowodorowy – środki czyszczące metal, odczynniki fotograficzne    
podchloryn sodu – wybielacze, środki czyszczące do kafelków 
i odkażające baseny 
 

Rodzaj spożytej substancji żrącej jest uwarunkowany populacyjnie. W populacji żydowskiej dominują środki czystości o odczynie zasadowym (80%) stosowane w domu, a w populacji arabskiej stężony 80% kwas octowy (60–70%) używany do przyrządzania przetworów z warzyw i owoców. W Stanach Zjednoczonych ogromnym problem aktualnie są przypadkowe spożycia płynu do prostowania włosów, na szczęście bardzo rzadko uszkadzającego śluzówkę przewodu pokarmowego. W 75% przypadków przypadkowego spożycia substancja żrąca nie była w oryginalnym opakowaniu. Uwagę należy również zachować po spożyciu monet dwu- i pięciozłotowych, zawierających dwa rodzaje stopów – w kwaśnym pH żołądka ma miejsce uwalnianie związków chemicznych mogących uszkadzać błonę śluzową przewodu pokarmowego [2, 5, 6].

Objawy kliniczne

W obrazie klinicznym dominują ból, pieczenie w jamie ustnej, gardle oraz nadbrzuszu, wymioty, zwiększone wydzielanie śliny i/lub utrudnione/bolesne połykanie. 

Substancje szczególnie o niskim pH mogą wywołać obrzęk/skurcz krtani, chrypkę, duszność i/lub zaburzenia oddychania. W skrajnych sytuacjach może wystąpić kwasica metaboliczna, zaburzenia świadomości oraz niewydolność nerek [1, 3, 7].

Obraz endoskopowy górnego odcinka przewodu pokarmowego

Gastroskopię należy wykonać między 12. a 48. godziną od spożycia substancji żrącej. Nie powinno się wykonywać gastroskopii między 5. a 14. dobą po oparzeniu, kiedy ma miejsce faza demarkacji tkanek, które uległy martwicy, oraz faza ziarninowania – faza ta jest związana z bardzo wysokim ryzykiem perforacji.

Do oceny zmian endoskopowych oparzeń przełyku używa się najczęściej skali Zargara (tab. 2).

Tab. 2. Skala endoskopowa oceny oparzeń przełyku Zargara

przekrwienie i obrzęk błony śluzowej
II° a) k...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy