Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

23 maja 2018

NR 20 (Kwiecień 2018)

Półpasiec u dzieci. Od objawów do leczenia

0 38

Półpasiec jest wynikiem reaktywacji utajonego zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca (varicella zoster virus, VZV) [1]. VZV (HHV-3 Human herpesvirus 3) jest wirusem z rodziny Herpesviridae – tej samej,  do której należą wirusy opryszczki pospolitej. Pierwotne zakażenie skutkuje zachorowaniem na ospę wietrzną. Wirus ospy wietrznej i półpaśca nie ulega eliminacji z organizmu i pozostaje w postaci latentnej w zwojach czuciowych nerwów rdzeniowych i czaszkowych. W późniejszym życiu, w warunkach obniżonej odporności, może dojść do jego reaktywacji, czego skutkiem jest półpasiec. U dzieci nie występuje często, jego przebieg  jest zwykle łagodniejszy, a ryzyko powikłań mniejsze niż u osób dorosłych [2].

W trakcie reaktywacji utajonego zakażenia VZV dochodzi do replikacji w zwojach przykręgowych, skąd następuje transmisja wirusa drogą nerwową na obwód do skóry unerwionej przez dany nerw czuciowy. Choroba ma charakter miejscowy. Rzadko, głównie u osób z głębokim niedoborem odporności, może wystąpić wiremia [3]. Ryzyko zachorowania na półpasiec w ogólnej populacji wynosi w przybliżeniu około 30% i gwałtownie wzrasta po 50. r.ż. [4]. Spadek odporności typu komórkowego, naturalnie występujący w procesie starzenia, przyczynia się do zwiększenia ryzyka zachorowania na półpasiec. U dzieci ryzyko półpaśca jest wyższe w przypadku zakażenia VZV in utero lub przebycia ospy wietrznej w 1. r.ż. i jest wynikiem niedojrzałości układu odpornościowego podczas pierwotnej infekcji VZV [5]. Ryzyko rozwinięcia półpaśca w pierwszych latach życia u niemowląt z zespołem ospy wrodzonej wynosi 18%.
U zdrowych dzieci, u których ospa wietrzna wystąpiła powyżej 2. r.ż, półpasiec nie jest częstym problemem. Czynnikami predysponującymi do zachorowania w wieku dziecięcym jest niedobór odporności (szczególnie typu komórkowego) spowodowany przebytą niedawno infekcją, leczeniem immunosupresyjnym lub chorobami przebiegającymi z obniżeniem odporności. Za czynnik ryzyka uważa się także astmę oskrzelową [2].
Półpasiec może być spowodowany także wirusem szczepionkowym [5]. Badania dotyczące dzieci poniżej 12. r.ż. chorujących na ospę wietrzną w latach 2000–2006 oraz szczepionych przeciwko VZV w latach 2004–2006 wykazały, że u dzieci szczepionych ryzyko rozwinięcia półpaśca jest znacząco niższe niż u dzieci, które przebyły ospę wietrzną, tj. zakażonych dzikim typem VZV [6].

Obraz kliniczny

Półpasiec objawia się wykwitami pęcherzykowymi, zlokalizowanymi jednostronnie, w obrębie jednego, rzadziej dwóch sąsiadujących dermatomów [7]. Na podłożu zaczerwienionej skóry pojawiają się pęcherzyki podobne do tych w ospie wietrznej, następnie dochodzi do ich powiększania się oraz łączenia. Wykwitom towarzyszą inne objawy, takie jak ból zlokalizowany w okolicy zmian skórnych, przeczulica czy świąd [2]. Ból w okolicy zajętego dermatomu może być obecny przed pojawieniem się zmian skórnych (48–72 godz.) [1]. Spowodowany jest ostrą neuropatią, związaną z replikacją wirusa, w obrębie neuronu, stanem zapalnym i zwiększoną produkcją cytokin prowadzących do jego uszkodzenia oraz zwiększenia wrażliwości receptorów bólowych [9]. U dzieci wysiew pęcherzyków jest zwykle mniej obfity niż u dorosłych, objawy neuropatii są minimalne lub nieobecne. Nowe wykwity pojawiają się przez kilka dni, następnie pęcherzyki przysychają w strupki, objawy choroby ustępują całkowicie po około 1–2 tygodniach. W przeciwieństwie do dorosłych neuralgia po przebytym półpaścu występuje bardzo rzadko [7].Lokalizacja zmian różni się w zależności od wieku chorego. U małych dzieci wykwity często lokalizują się w dermatomach unerwionych przez gałązki szyjne i krzyżowe. U starszych dzieci oraz dorosłych zmiany zwykle lokalizują się w okolicy piersiowej i górnej części okolicy lędźwiowej, mogą także dotyczyć obszaru unerwionego przez nerwy czaszkowe, w szczególności nerw trójdzielny [1].
Specyficznym obrazem klinicznym charakteryzuje się półpasiec pojawiający się w obszarze unerwienia nerwu ocznego, pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego. Zajęta jest wówczas skóra czoła, okolicy oka oraz powieki. Zmiany na czubku nosa, nazywane objawem Hutchinsona, świadczą o zajęciu nosowej gałęzi nerwu ocznego [1].
Półpasiec jest mniej zakaźny niż ospa wietrzna. Po bezpośrednim kontakcie ryzyko zakażenia wynosi 20–40% (dla porównania w przypadku ospy wietrznej nawet 90%) [6]. Do zakażenia dochodzi jedynie po kontakcie z zawartością pęcherzyków. Jeśli wykwity są przykryte np. ubraniem, ryzyko zakażenia jest znikome.

Powikłania

Neuralgia popółpaścowa, będąca najczęstszym powikłaniem u osób dorosłych, u immunokompetentych dzieci jest bardzo rzadka [2]. Najczęstsze powikłania w grupie pacjentów pediatrycznych to: wtórne zakażenie bakteryjne, pozapalna depigmentacja skóry czy blizny w miejscu ustąpienia zmian. Martwicze zapalenie powięzi może wystąpić jako następstwo inwazyjnego zakażenia paciorkowcowego [1].
Zajęcie nerwu ocznego może być powikłane zapaleniem spojówek, zapaleniem rogówki, zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej oka, zapaleniem tęczówki lub zapaleniem siatkówki. W przypadku reaktywacji VZV w zwoju kolanka dochodzi do porażenia nerwu twarzowego, rzadziej nerwu przedsionkowo-ślimakowego, określanego mianem zespołu Ramsaya-Hunta. Charakteryzuje się on, oprócz porażenia nerwu VII, bólem ucha, niedosłuchem oraz zaburzeniami równowagi. Do powikłań półpaśca w odcinku lędźwiowo-krzyżowym należą pęcherz neurogenny i niedrożność porażenna jelit [2].
U dzieci z niedoborem odporności przebieg półpaśca jest zwykle cięższy, wykwity zajmują więcej niż 1–2 dermatomy, mogą mieć charakter rozsiany, z wykrywalną wiremią i przypominać swoim obrazem ospę wietrzną. Skutkiem wiremii bywa uogólniona postać narządowa z zapaleniem płuc, zapaleniem wątroby, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu czy zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) [7].
Infekcja VZV uznawana jest za czynnik ryzyka występowania udarów, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Szacuje się, że ryzyko wystąpienia udaru w ciągu roku od przebycia półpaśca jest o 30% wyższe niż ryzyko populacyjne. Przyczyną tego stanu jest waskulopatia. VZV, przechodząc wstecznie przez zwoje nerwowe (szczególnie nerwów czaszkowych) do ośrodkowego układu nerwowego, bezpośrednio zakaża duże i małe naczynia tętnicze, co może skutkować zarówno martwicą lub zakrzepicą, jak i rozwarstwieniem naczyń i powstawaniem tętniaków, które pękając, są przyczyną krwawień podpajęczynówkowych lub śródmózgowych. Uznaje się, że skuteczne leczenie przeciwwirusowe zmniejsza ryzyko wystąpienia tego powikłania [8].

Diagnostyka

U zdrowych dzieci rozpoznanie półpaśca powinno zostać postawione w oparciu o wywiad (przebycie ospy wietrznej) i charakterys...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy