Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

29 maja 2018

NR 15 (Czerwiec 2017)

Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w biegunce u dzieci

0 57

Ostra biegunka definiowana jest jako zmiana konsystencji stolca na płynną lub luźniejszą i/lub zwiększenie częstości wypróżnień (powyżej dwóch na dobę prócz pierwszych miesięcy życia) lub pojawienie się jednego stolca z domieszką krwi, śluzu lub ropy. Ostra biegunka trwa 7–14 dni. Towarzyszyć jej mogą gorączka lub wymioty. 

Ostra biegunka infekcyjna należy do jednej z najczęstszych chorób wieku dziecięcego. Przebiega z reguły w mechanizmie biegunki sekrecyjnej. Szacuje się, że liczba nieżytów żołądkowo-jelitowych w populacji dzieci europejskich w wieku do 3. r.ż. wynosi 0,5–2 epizodów rocznie w przeliczeniu na dziecko. Z tego powodu są one główną przyczyną hospitalizacji oraz zakażeń wewnątrzszpitalnych u dzieci w tym przedziale wieku. Głównym czynnikiem etiologicznym ostrej biegunki jest rotawirus. Jednakże norowirus stał się główną przyczyną infekcji u dzieci zaszczepionych przeciw rotawirusom. Campylobacter i Salmonella, w zależności od kraju, są najczęstszą przyczyną biegunki bakteryjnej [1, 2].

Epidemiologia

W badaniach naukowych przeprowadzonych na populacji dzieci europejskich czynnik sprawczy nieżytu żołądkowo-jelitowego udało się wyizolować u 45–75% badanych. Najczęstszym z nich okazał się być rotawirus. Według najnowszych dostępnych danych Głównego Urzędu Statystycznego w 2015 r. w Polsce zanotowano ok. 56 tys. wirusowych zakażeń przewodu pokarmowego, wśród których ponad połowę stanowiły infekcje rotawirusem (ok. 34 tys.). Wirusy odpowiadają również za największą liczbę ognisk 
i zachorowań, gdzie rotawirus był przyczyną 69,9% ognisk i 41,6% zachorowań, a norowirusy 24,9% ognisk oraz 56,7% zachorowań. Zakażenia rotawirusem dotyczą w większości przypadków dzieci do 2. r.ż. Zakażenia wewnątrzszpitalne to ok. 0,7% dzieci hospitalizowanych i 23% ogółu zachorowań na rotawirusa. Badania przeprowadzone w Europie Zachodniej wykazują w populacji dziecięcej zapadalność na infekcje rotawirusowe na poziomie 1,33–4,95 przypadków 
na 100 dzieci rocznie. W poszczególnych krajach hospitalizowanych było od 7 do 81% pacjentów rocznie. Wśród wewnątrzszpitalnych infekcji przewodu pokarmowego rotawirus odpowiadał za 50–70% przypadków, wydłużając hospitalizacje o 4–12 dni, tym samym generując dodatkowe koszty. 
Wśród zakażeń bakteryjnych natomiast na pierwszym miejscu wymienia się salmonellozę, głównie wywołaną przez serotyp Salmonella enteritidis, która odpowiada za ok. 8500 zachorowań rocznie, a ogniska jej występowały najczęściej w mieszkaniach prywatnych, a następnie w szpitalu. Znanym nośnikiem były głównie ciasta i desery, następnie jaja. Wśród innych istotnych patogenów bakteryjnych należy wymienić: Clostridium difficile, Yersinia, Campylobacter, E. coli; znacznie rzadziej: Staphylococcus (toksyna), Clostridium botulinum, Clostridium perfringens oraz epizodycznie: Shigella, dur brzuszny, dury rzekome. 
Nie obserwuje się występowania na terenie Polski przypadków cholery (wykres 1).
Zakażenia pasożytnicze, takie jak Giardia (ok. 1700 zgłoszonych przypadków w 2015 r. w Polsce) i Cryptosporydium (trzy przypadki), należą do rzadkich i dotyczą głównie dzieci żłobkowych. Wywołują one najczęściej zakażenia bezobjawowe, choć Cryptosporydium może dawać nieżyty żołądkowo-jelitowe wśród młodszych dzieci [1–5].

Ryc.  1. Wybrane bakteryjne czynniki zakaźne wywołujące  zakażenia  i  zatrucia pokarmowe  w 2015 r.

Tab. 1. Ocena stopnia odwodnienia [6]

Stopień odwodnienia

Brak lub lekki

Umiarkowany

Ciężki

Stan ogólny dziecka

spokojne,

przytomne

niespokojne, rozdrażnione, pobudzone

podsypiające, senne, apatyczne lub wiotkie, nieprzytomne

Gałki oczne

prawidłowo napięte

nieznacznie zapadnięte

bardzo zapadnięte i podsychające

Łzy

obecne

ograniczone

brak

Jama ustna i język

wilgotne

suche

bardzo suche

Pragnienie

pije normalnie,

niespragnione

pije łapczywie,

spragnione

pije słabo lub niezdolne do samodzielnego picia

Oddech

prawidłowy

prawidłowy, przyspieszony

pogłębiony

Tętno

prawidłowe

prawidłowe
lub przyspieszone, słabo napięte

tachykardia w ciężkich przypadkach bradykardia, tętno słabo napięte, nitkowate lub niewyczuwalne

Powrót kapilarny

prawidłowy < 2 s

wydłużony > 2 s

wydłużony > 3 s

Fałd skórny

rozprostowuje się szybko

rozprostowuje się powoli

rozprostowuje się bardzo wolno > 2 s

Ubytek masy ciała

< 3%

3–9%

> 9%

Ciemię

prawidłowo napięte

spłaszczone

zapadnięte

Diureza

prawidłowa lub zmniejszona

zmniejszona

minimalna

Ucieplenie kończyn

ciepłe

chłodne

zimne, marmurkowane, sine

Orientacyjny niedobór płynów (ml/kg m.c.)

50

50–100

> 100

Rozpoznawanie

Rozpoznanie biegunki stawia się na podstawie objawów klinicznych. Najistotniejszym elementem rozpoznania jest zebranie wywiadu od pacjenta lub rodziców oraz ocena stanu klinicznego pacjenta, w tym:

  • określenie, czy na pewno mamy do czynienia z biegunką (liczba, konsystencja wypróżnień, zawartość domieszek patologicznych);
  • stwierdzenie występowania dodatkowych objawów, jak wymioty, zaburzenia stanu świadomości, zachowania;
  • ocena diurezy, temperatury ciała, czasu powrotu włośniczkowego, sprężystości skóry, wielkości i stanu ciemienia, tętna, oddechu, wilgotności śluzówek, występowania łez, pragnienia;
  • ocena stopnia odwodnienia;
  • określenie czynników ryzyka biegunki (cukrzyca, niewydolność nerek, immunosupresja, choroby współistniejące, w tym alergie pokarmowe, nietolerancje, choroby metaboliczne, nowotworowe, psychiatryczne, przyjmowane leki, antybiotykoterapię), występowanie biegunki w otoczeniu chorego, wyjazdy do innych krajów, pożywienie, warunki socjalnoekonomiczne;
  • ocena stopnia współpracy pacjenta i zapewnienia opieki przez rodziców. 

W ocenie stanu klinicznego można posłużyć się 20-punktową skalą Vesikariego, skalą Glasgow, skalą oceniającą stopnień odwodnienia (tab. 1) [1, 6, 7].

Leczenie

Biegunka wirusowa
Rutynowo stosuje się leczenie objawowe (płynoterapia doustna). Leczenie przyczynowe stosuje się w wybranych przypadkach:

  • ciężkiego zakażenia cytomegalowirusowego u pacjentów poddanych immunosupresji – terapia gancyklowirem,
  • doustne immunoglobuliny u pacjentów hospitalizowanych z powodu ciężkiej infekcji rotawirusowej lub z obniżoną odpornością [1, 6, 7].

Biegunka bakteryjna
W przypadku jej podejrzenia rozważać można zastosowanie antybiotyku, szczególnie u dzieci gorączkujących (> 38°C):

  • < 3. m.ż.,
  • w przypadku podejrzenia zakażenia uogólnionego,
  • w towarzyszących chorobach przewlekłych przewodu pokarmowego,
  • w niedoborach odporności, 
  • u chorych otrzymujących leki immunosupresyjne,
  • w przypadku cholery, lambliozy.

Rodzaj zastosowanego antybiotyku zależy od patogenu wywołującego biegunkę (patrz tab. 2). Antybiotykoterapię stosuje się w przypadku biegunki o umiarkowanym i ciężkim nasileniu. W nawrotowej biegunce wywołanej przez toksynotwórcze C. difficile i niepoddającej się standardowej terapii można rozważyć wykonanie przeszczepu mikrobioty jelitowej [1, 6, 7].

Tab. 2. Antybiotykoterapia w zależności od etiologii zakażenia [6]

Etiologia I rzutu Alternatywne
E. coli  < 3. m.ż.:
ceftriakson iv. 50–100 mg/kg m.c./dobę
lub
cefotaksym iv. 75–100 mg/kg m.c./dobę
< 14. r.ż.:
kotrimoksazol
5–10 mg/kg m.c./24 dobę; 5–7 dni
> 14. r.ż. 
norfloksacyna, ciprofloksacyna ofloksacyna
 
Salmonella jw.  
Shigella azytromycyna:
1. dzień – 12 mg/kg m.c./dobę
2.–5. dzień– 6 mg/kg m.c./dobę
1 x dziennie; 5 dni
ceftriakson, ampicylina
Campylobacter erytromycyna
< 14. r.ż.
20–50 mg/kg m.c./dobę; 5–7 dni
> 14. r.ż.
2 x 500 mg/dobę; 5 dni
azytromycyna 10 mg/kg/dobę w jednorazowej dawce dobowej przez 3–5 dni 
Yersinia spp. < 14. r.ż.:
kotrimoksazol
5–10 mg/kg m.c./dobę; 5–7 dni
> 14. r.ż. 
norfloksacyna, ciprofloksacyna, ofloksacyna
 
Clostridium difficile metronidazol doustnie:
< 14. r.ż. 
30 mg/kg m.c./dobę; 10 dni 
> 14. r.ż.
4 x 250 mg; 10 dni 
wankomycyna doustnie:
< 14. r.ż. 40 mg/kg m.c./dobę; 10 dni
> 14. r.ż.
4 x 500 mg; 10 dni
Giardia intestinalis...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Maciej Rygalski

    lek.; Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM p.o. kierownika: dr hab. n. med. Aleksandra Banaszkiewicz

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.