Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

7 czerwca 2018

NR 14 (Kwiecień 2017)

Powiększenie węzłów chłonnych – codzienny problem lekarza praktyka

0 83

Limfadenopatia dotyczy każdej sytuacji, w której węzły chłonne ulegają powiększeniu (fizjologicznie wielkość węzłów w zależności od lokalizacji waha się od kilku milimetrów do 2 cm). Wyróżnia się regionalne oraz uogólnione powiększenie węzłów chłonnych. W populacji dziecięcej najczęściej obserwuje się regionalne powiększenie węzłów chłonnych, głównie szyjnych i podżuchwowych. Limfadenopatia uogólniona to powiększenie dwóch lub większej liczby regionalnych węzłów chłonnych niepozostających w bezpośrednim sąsiedztwie (np. szyjne i pachwinowe).

Przyczyny powiększenia węzłów chłonnych mogą być wielorakie, jednak najczęściej powodem powiększenia regionalnych węzłów chłonnych są infekcje, natomiast choroby rozrostowe oraz autoimmunizacyjne przebiegają zazwyczaj z uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych.
Zapalenie węzłów chłonnych (łac. lymphadenitis) to powiększenie węzłów chłonnych w przebiegu procesu zapalnego o etiologii wirusowej, bakteryjnej, grzybiczej lub pasożytniczej. W przebiegu zapalenia węzłów chłonnych, oprócz powiększenia obserwuje się ich bolesność, miejscowy obrzęk, zmianę wyglądu skóry w okolicy powiększonego węzła chłonnego, czasem ropień z wyczuwalnym niekiedy chełbotaniem i towarzyszącą gorączką. Określenia „zapalenie” i „powiększenie węzłów chłonnych” stosowane są często zamiennie, choć nie zawsze słusznie. Choć w populacji dziecięcej najczęstszą przyczyną powiększonych węzłów chłonnych są choroby infekcyjne, to jednak zawsze należy brać pod uwagę rzadsze, i niekiedy poważniejsze przyczyny ich powiększenia. Tabela 1 przedstawia nieinfekcyjne, a tabela 2 infekcyjne przyczyny powiększenia węzłów chłonnych.
U dzieci i młodzieży najczęściej mamy do czynienia z zapaleniem węzłów chłonnych szyjnych. W zależności od kryterium czasowego możemy je podzielić na ostre (rozwijające się w ciągu kilku dni), podostre i przewlekłe (powstające w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy).
Jak przedstawiono w tabeli 1 i 2, przyczyn zapalenia/powiększenia węzłów chłonnych jest wiele i o wszystkich powinniśmy pamiętać. Jednak nie każde wymaga wnikliwej i wielostopniowej diagnostyki oraz wykrycia czynnika etiologicznego. Przykładowo większość przypadków ostrego, obustronnego zapalenia węzłów chłonnych ma charakter łagodny i ulega samowyleczeniu.
Podstawą rozpoznania pozostaje – jak zawsze – dobrze zebrany wywiad, w którym powinniśmy dążyć do uzyskania takich danych jak:

  • czas trwania powiększenia węzłów chłonnych, zmiana ich wielkości, powiększenie jedno- lub dwustronne,
  • występowanie innych objawów (gorączka, ból gardła, wysypka, zapalenie spojówek, utrata masy ciała),
  • kontakt z chorobami zakaźnymi,
  • spożycie niepasteryzowanego mleka (brucelloza, Mycobacterium) lub niedogotowanego mięsa (toksoplazmoza),
  • stan uzębienia jamy ustnej (ogniska próchnicy),
  • urazy skóry, zranienia, zadrapania, ukąszenia lub ukłucia owadów, ukąszenia przez zwierzęta,
  • kontakt ze zwierzętami,
  • kalendarz szczepień,
  • przyjmowane leki (karbamazepina, fenytoina),
  • przebyte podróże.

Kolejnym niezwykle istotnym krokiem jest badanie przedmiotowe, podczas którego szczególną uwagę powinno się zwracać na układ limfatyczny, stan jamy ustnej, śluzówek oraz skóry.

  1. Układ limfatyczny (badanie wszystkich grup węzłów chłonnych, wątroby, śledziony):
  • Hepatosplenomegalia i uogólniona limfadenopatia mogą wskazywać na infekcję CMV, EBV, HIV oraz gruźlicę, ale również mogą być objawami chorób rozrostowych, autoimmunizacyjnych i innych.
  • Badanie węzłów chłonnych (lokalizacja, wielkość, kształt, konsystencja, bolesność, ruchomość i kolor skóry ponad węzłami):
    • tzw. węzły „reaktywne” są zazwyczaj dyskretnie powiększone, ruchome, o nieznacznej tkliwości,
    • tzw. węzły zapalne są zazwyczaj pojedyncze, asymetryczne, miękkie, nieco mniej ruchome niż reaktywne, o wzmożonym uciepleniu i zazwyczaj z zapalnie zmienioną skórą ponad nimi,
    • węzły chłonne w przebiegu chorób nowotworowych są zazwyczaj twarde, nieruchome i niebolesne, mogą występować w pakietach.
  1. Stan jamy ustnej (obecność próchnicy, zmian na śluzówkach, zapalenia gardła).
  2. Badanie oczu (stan spojówek, obecność wydzieliny) – nastrzyknięcie spojówek obserwuje się w przebiegu infekcji wirusowych, choroby kociego pazura, choroby Kawasaki.
  3. Skóra (obecność wysypki w przebiegu chorób wirusowych, otarcia i zadrapania w przebiegu choroby kociego pazura, tularemii, rumień i obrzęk w przebiegu zakażeń S. aureus i Streptococcus pyogenes z grupy A (GAS).

W zależności od zebranego wywiadu, czasu trwania powiększenia węzłów chłonnych, jedno- lub obustronnego ich powiększenia oraz stanu ogólnego dziecka możemy przyjąć różną strategię działania.

Tab. 1. Nieinfekcyjne przyczyny powiększenia węzłów chłonnych u dzieci

Nowotworowe Choroby tkanki łącznej Polekowe Inne
chłoniaki toczeń rumieniowaty fenytoina choroba Kawasaki
białaczki młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) karbamazepina histiocytoza
neuroblastoma     poszczepienne
rhabdomyosarcoma     sarkoidoza
raki tarczycy     choroba Kikichi-Fujimoto

Tab. 2. Infekcyjne przyczyny zapalenia węzłów chłonnych wraz z ich względną częstością występowania

Postać Najczęstsza przyczyna Dość rzadka przyczyna Rzadka przyczyna
Ostre obustronne zapalenie węzłów chłonnych hinovirus
EBV*
CMV*
HSV
Adenowirus
Enterowirus
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus grupy A
Grypa
Różyczka*
Parwowirus B19*

Odra
Świnka
Błonica

Ostre jednostronne zapalenie węzłów chłonnych Staphylococcus aureus
Streptococcus grupy A
Bakterie anerobowe
Streptococcus grupy B
Streptococcus alfa
Yersinia pestis
Pałki G (-)
Yersinia enterocolitica
Przewlekłe jednostronne zapalenie węzłów chłonnych

Bartonelle henselae
Mycobacterium nontuberculosis

Toxoplazmoza*
Tuberculosis*
Actinomycosis
Aspergilloza
Nocardia
Przewlekłe obustronne zapalenie węzłów chłonnych EBV
CMV
HIV*
Toksoplazmoza*
Kiła*
Histoplazmoza*
Brucelloza*

* często z towarzyszącym uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych

Ostre obustronne powiększenie węzłów chłonnych

Zazwyczaj dzieci z obustronnym zapaleniem węzłów chłonnych powinny być leczone zachowawczo, ponieważ najczęstszą przyczyną takiego powiększenia są wirusowe infekcje górnych dróg oddechowych. 
W przypadku cech zapalenia gardła o przypuszczalnej etiologii paciorkowcowej zaleca się wykonanie szybkiego testu w kierunku zakażenia GAS lub posiewu wymazu z gardła i wdrożenie zgodnego z wytycznymi leczenia empirycznego lub celowanego.
Łagodnie przebiegająca infekcja z nieznaczną limfadenopatią (obustronnie powiększone węzły chłonne szyjne, miękkie, ruchome) wymaga okresowej kontroli lekarskiej do czasu jej ustąpienia, co może trwać do kilku tygodni (zaleca się mierzenie wielkości węzłów za pomocą linijki). 
W przypadku pogorszenia si...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy