Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

28 maja 2018

NR 16 (Sierpień 2017)

Profilaktyka pierwotna alergii

0 38

W związku z wzrastającą na świecie zapadalnością na choroby alergiczne istotna jest identyfikacja czynników, które powodują to zjawisko, oraz podjęcie wszelkich działań w celu zapobiegania zachorowaniom na choroby alergiczne. Pierwszą falę chorób alergicznych obserwowano od lat 60. XX wieku i był to znaczący wzrost zapadalności na choroby indukowane uczuleniem na alergeny wziewne. Obecnie obserwujemy drugą falę wzrostu zapadalności na alergie pokarmowe. W ciągu ostatniej dekady podwoiła się w Europie liczba chorych z objawami alergii pokarmowej. Coraz częściej obserwuje się przetrwałą alergię pokarmową i późniejsze nabywanie immunotolerancji na pokarmy oraz wzrastającą częstość reakcji anafilaktycznych [1].

Rosnąca liczba zachorowań na choroby alergiczne i związana z tym potrzeba coraz większych nakładów finansowych na ich leczenie skłaniają do poszukiwania czynników zmniejszających ryzyko zapadalności na te choroby. Od wielu lat podstawowym elementem prewencji chorób alergicznych jest karmienie piersią, unikanie narażenia na dym tytoniowy i zanieczyszczenia powietrza. Coraz większą uwagę poświęca się prawidłowej diecie kobiet ciężarnych i karmiących oraz odpowiednio wczesnemu wprowadzaniu potencjalnie alergizujących pokarmów do diety niemowlęcia. Zwraca się uwagę na unikanie wysoko przetworzonej żywności i utrzymanie prawidłowej masy ciała. Trwają badania nad wykorzystaniem dobroczynnego działania różnorodnej mikrobioty jelitowej i próby prewencji alergii poprzez wprowadzanie do diety odpowiednich pre- i probiotyków, mających wpływ na prawidłowe dojrzewanie układu odpornościowego oraz rozwój immunotolerancji. Kładzie się także nacisk na porody siłami natury, które warunkują prawidłowy skład flory jelitowej od pierwszych dni życia oraz ograniczenie antybiotykoterapii.
Skróty:

  • AAAAI – The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology
  • ASCIA    – The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy
  • AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
  • EAACI     – The European Academy of Allergy and Clinical Immunology
  • GINA – Global Initiative for Asthma
  • WAO – World Allergy Organization 
  • WHO – World Health Organization

W artykule zostaną przedstawione możliwości prewencji alergii oraz rekomendacje towarzystw naukowych dotyczące wyłącznie profilaktyki pierwotnej alergii, która ma na celu zmniejszenie częstości występowania chorób alergicznych w populacji ogólnej. Powszechnie wiadomo o genetycznym uwarunkowaniu chorób alergicznych. Dziecko, u którego w rodzinie rozpoznano chorobę alergiczną, należy do grupy ryzyka rozwoju alergii. Ryzyko wystąpienia choroby alergicznej w zależności od występowania atopii u rodziców lub rodzeństwa wynosi: 5–15%, jeżeli rodzice i rodzeństwo nie ma objawów atopii, 20–40%, jeżeli objawy atopii są u jednego z rodziców, 40–60%, gdy objawy atopii występują u obojga rodziców, 50–80%, gdy oboje rodziców choruje na taką samą chorobę atopową [2, 3, 4]. 
Rozwój choroby alergicznej i jej przebieg zależny jest od interakcji genotypu z czynnikami środowiskowymi.

Zanieczyszczenia powietrza i ich wpływ na częstość występowania alergii

Zespół polskich naukowców pod kierownictwem dr hab.Agnieszki Pac z Katedry Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej UJ w Krakowie monitorował od 2000 r. 500 matek, a następnie ich dzieci pod kątem narażenia na pyły drobnocząsteczkowe. Częściej obserwowano występowanie świszczącego oddechu, nawracające zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc u dzieci, które w okresie prenatalnym były narażone na wyższe zanieczyszczenia powietrza. W wieku 5 lat miały one także zmniejszone parametry wentylacyjne płuc [5]. Podobnie zanieczyszczenia powietrza w domu (formaldehyd, płynne komponenty organiczne uwalniane z nowych mebli oraz przy pracach malarskich) mogą zwiększać ryzyko występowania astmy oskrzelowej [6, 7].
Zalecenia ekspertów AWMF 2014, WHO 2003 [8]w tej kwestii są jednoznaczne. Ekspozycja na spaliny samochodowe (tlenek azotu, pyły), lotne związki organiczne powinna być ograniczona do minimum. W środowisku pracy należy eliminować substancje uczulające i mocno podrażniające oraz zastosować metody zabezpieczające osoby zatrudnione.

Ekspozycja na dym tytoniowy

Dym tytoniowy ma najlepiej udokumentowany szkodliwy wpływ na rozwój astmy. Znaczenie ma zarówno palenie przez ojca, jak i przez matkę [9, 10]. Ekspozycja dziecka na dym tytoniowy ma wpływ zarówno na wrodzoną odpowiedź odpornościową nieswoistą, a także na komórkowe mechanizmy obronne. Dzieci matek palących mają częściej obturacyjne zapalenia oskrzeli oraz mają gorszą czynność płuc [11, 12, 13]. Ryzyko zachorowania na atopowe zapalenie skóry dziecka jest 2–3 razy większe, jeśli matka paliła podczas ciąży i laktacji [14, 15]. Eksperci zgodnie zalecają unikanie narażenia biernego i czynnego na dym tytoniowy (AAAAI 2013, ASCIA 2016 [16], AWMF 2014, WHO 2002). Dotyczy to przede wszystkim kobiet ciężarnych [3, 17]. Eliminacja narażenia na dym tytoniowy to podstawowa metoda prewencji pierwotnej chorób alergicznych.

Poród siłami natury a cięcie cesarskie

Zaobserwowano większe ryzyko występowania alergii u dzieci urodzonych przez cięcie cesarskie [7]. Badania sugerują, że zmiany w mikrobiomie dzieci urodzonych w ten sposób mają wpływ na rozwój alergii. Prawidłowa mikroflora jelitowa noworodka wpływa na dojrzewanie nabłonka jelit, tkanki limfatycznej przewodu pokarmowego, aktywuje mechanizmy odpornościowe oraz stymuluje rozwój tolerancji pokarmowej. Jałowe środowisko, z jakim styka się dziecko przy cięciu cesarskim, powoduje kolonizację drobnoustrojami ze skóry matki oraz środowiska szpitalnego. Kolonizacja korzystnymi bakteriami Lactobacillus 
i Biffidobacterium u noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie następuje później i obserwuje się obniżoną ich liczbę, w porównaniu z noworodkami urodzonymi siłami natury, których przewód pokarmowy jest zasiedlany przez florę bakteryjną pochwy i przewodu pokarmowego matki.
Ponadto cięcie cesarskie często opóźnia rozpoczęcie przez matkę karmienia naturalnego i sprzyja kolonizacji przewodu pokarmowego noworodka niekorzystnymi bakteriami z otoczenia [6, 7, 18, 19, 20].
Według WHO odsetek porodów przez cięcie cesarskie powinien wynosić 5–15%. Odsetek cięć cesarskich wykonywanych w Polsce wynosi około 30% [21], a obecnie sięga 40%.

Wpływ posiadania zwierząt, mieszkania w gospodarstwie rolnym, przebywania w żłobku, posiadania rodzeństwa, infekcji układu oddechowego, narażenia na pleśnie i roztocze kurzu domowego

Ekspozycja na mikroorganizmy środowiskowe wpływa na skórę, jelita i układ oddechowy człowieka. Badania potwierdzają, że dorastanie w środowisku wiejskim chroni przed astmą i atopią. W badaniach przeprowadzonych w Nowej Zelandii wykazano, że ekspozycja matek w czasie ciąży na zwierzęta, nasiona i siano zmniejszała ryzyko zachorowania na astmę, pyłkowicę i wyprysk. Najlepszy efekt miała ciągła ekspozycja od okresu prenatalnego do 5.–17. r.ż. [22]. 
Jednym z badań potwierdzających wpływ czynników środowiskowych była praca analityczna przeprowadzona w amerykańskiej populacji amiszów i huterytów. Obie te grupy społeczne zbliżone do siebie genetycznie różnią się przede wszystkim sposobem prowadzenia gospodarstw: amisze w sposób bardzo tradycyjny, huteryci zmechanizowany. Wyniki badania wykazały znaczną różnicę w zapadalności na astmę oskrzelową w badanych populacjach, mniejszą u amiszów i większą u huterytów. Potwierdza to wpływ środowiska mikrobiologicznego na rozwój astmy [23].
Wiele badań naukowych wykazało, że liczba rodzeństwa jest odwrotnie proporcjonalna do zachorowania na wyprysk atopowy, dodatnie wyniki punktowych testów skórnych i specyficznych IgE u dzieci i dorosłych [24, 25].
W badaniach niemieckich wykazano, że uczęszczanie do żłobka w 1. r.ż. wiązało się ze statystycznie mniejszym odsetkiem dodatnich wyników testów skórnych i ryzykiem rozwoju pyłkowicy w porównaniu do dzieci uczęszczających tam po 2. r.ż. [26]. 
Stanowisko organizacji zajmujących się chorobami alergicznymi, takich jak AAAAI 2013, AWMF 2014, WHO 2002, zgodnie stwierdza, że kontakt z mikroflorą lub jej brak, szczególnie od najwcześniejszego okresu życia, może wpływać na rozwój chorób alergicznych.
Według WHO przebycie infekcji dróg oddechowych we wczesnym dzieciństwie, np. zakażenia wirusem RSV (Respiratory Syncytial Virus), pałeczką krztuśca może wpływać na rozwój IgE-zależnych chorób alergicznych [8]. Wszystkie dzieci, nawet ze zwiększonym ryzykiem rozwoju chorób alergicznych, powinny być szczepione według ogólnych zasad immunoterapii [27] (EAACI 2013, AWMF 2014). 
W USA zaleca się kobietom w ciąży (w każdej ciąży w 27.–36. tygodniu bez względu na historię poprzednich szczepień) szczepienie przeciw grypie, błonicy, tężcowi i krztuścowi szczepionką skojarzoną zawierającą zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów pałeczki krztuśca. Jeśli nie wykonano szczepienia w ciąży, można zaszczepić karmiącą matkę po porodzie. Zapewnia to ochronę dziecku w pierwszych miesiącach życia, kiedy jest najbardziej narażone na zachorowanie na krztusiec. Zalecenia takie wynikają z faktu, że odporność nabyta po szczepieniu w dzieciństwie u kobiet zanika w wieku rozrodczym, stąd niemowlę otrzymuje znikomą ilość lub nie otrzymuje wcale przeciwciał przeciw krztuścowi. Zalecenia te wprowadzone przez ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) w 2012 roku zostały przyjęte także w Kanadzie, Australii i Wielkiej Brytanii. Obecnie w Polsce brak jest takich zaleceń w standardach opieki nad kobietą ciężarną.
Wyniki badań dotyczące wpływu zwierząt domowych na rozwój alergii są sprzeczne. Potencjalny ochronny wpływ może wynikać nie tylko z kontaktu z samym alergenem zwierząt, ale z przewlekłego działania związanych z obecnością zwierząt czynników mikrobiologicznych na układ odpornościowy człowieka.
Bakterie oraz ich produkty stymulują odpowiedź odpornościową Th1 zależną. Ekspozycja na endotoksyny bakteryjne – ligandy receptorów TLR (toll-like receptor – proteiny pełniące kluczową rolę w nieswoistej odpowiedzi odpornościowej) może powodować uwalnianie cytokin hamujących rozwój fenotypu alergicznego. Ekspozycja na duże stężenia alergenów zwierząt domowych przyczynia się do modyfikacji odpowiedzi zależnej od cytokin limfocytów Th2 (zwiększonego stężenia IgG4 oraz zmniejszonego stężenia IgE) [28]. 
W większości badań oceniających wpływ obecności kota w okresie perinatalnym i do 1. r.ż. dziecka nie obserwowano zależności pojawienia się astmy i wheezingu (świszczącego oddechu) od obecności tego zwierzęcia w otoczeniu dziecka [29]. W kilku badaniach wykazano wzrost ryzyka uczulenia na alergeny kota (zwiększone stężenie swoistych IgE), większe ryzyko wystąpienia alergicznego nieżytu nosa oraz astmy u osób dorosłych posiadających kota w przeszłości [30].
Według większości badań obecność psa w domu w okresie perinatalnym i wczesnodziecięcym nie ma związku z rozwojem alergii IgE-zależnej [31]. 
Stanowiska Towarzystw Alergologicznych i Immunologicznych w kwestii wpływu zwierząt domowych na ryzyko rozwoju alergii są podobne. Osoby nienależące do grupy ryzyka wystąpienia alergii nie powinny unikać posiadania zwierząt domowych [32, 7]. Nie ma jednoznacznych dowodów, że psy zwiększają ryzyko chorób alergicznych, niektóre organizacje zalecają unikanie ekspozycji na alergeny kota (AAAAI 2013: brak jasnych dowodów; AMWF 2014: nie zaleca nabywania kotów; ASCIA 2016: bez zakazów).
Alergeny pleśni, jako powszechnie występujące i bardzo liczne alergeny całoroczne, są częstą przyczyną alergii wziewnej. Wzrostowi grzybni sprzyja wysoka wilgotność względna powietrza (optimum powyżej 70%) oraz odpowiednia temperatura otoczenia (optimum to 16–35°C). Dogodne warunki do rozwoju grzybów panują w krytych basenach, saunach, piwnicach, drewnianych domach letniskowych. Obecność w pomieszczeniach wykładzin, tapet, roślin wilgociolubnych i ptaków, rzadkie usuwanie odpadów organicznych oraz stosowanie nawilżaczy powietrza także sprzyja rozwojowi pleśni.
W celu ograniczenia narażenia na pleśnie w środowisku domowym zaleca się odpowiednią wentylację, utrzymanie możliwie niskiej wilgotności, umiarkowanej temperatury oraz usuwanie nalotów grzybiczych ze ścian i żywności, na której rozwijają się grzybnie.
Zalecenia wszystkich Towarzystw Alergologicznych i Immunologicznych (AAAAI 2013, AWMF 2014, WHO 2002) dotyczące profilaktyki alergii są zgodne i nakazują unikanie wilgotnych pomieszczeń, w których rozwijają się pleśnie.
Roztocza kurzu domowego to najbardziej rozpowszechnione alergeny całoroczne. Najlepsze warunki rozwoju mają one w temperaturze 21–28°C i wilgotności 60–80%. Bytują one w materacach, pluszowych zabawkach, dywanach, firankach i tapicerowanych meblach. Zalecenia ekspertów dotyczące zmniejszenia ekspozycji na roztocze kurzu domowego, jako środka zapobiegającego rozwojowi chorób alergicznych są niejednolite: AAAAI 2013 – zalecane w grupach ryzyka; ASCIA 2016, AWMF 2014 niezalecane; WHO 2002 – zaleca zmniejszenie ekspozycji u dzieci już uczulonych.
Pomimo że opinie specjalistów są niejednoznaczne, zalecenie walki z roztoczami kurzu domowego powinno być skierowane do pacjentów, u których ewidentny jest związek pogorszenia stanu zdrowia z ekspozycją na uczulające ich alergeny. 
W celu ograni...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy