Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

31 maja 2018

NR 6 (Grudzień 2015)

Refluks żołądkowo-przełykowy a choroba refluksowa przełyku

0 15

Refluks żołądkowo-przełykowy (ang. gastroesophageal reflux – GER) definiowany jest jako cofanie się treści żołądka do przełyku. W warunkach fizjologicznych cofaniu się pokarmu zapobiegają bariery anatomiczne i czynnościowe – ostry kąt Hisa (kąt pomiędzy przełykiem a dnem żołądka), skurcz mięśnia dolnego zwieracza przełyku (ang. lower esophageal sphincter – LES), ścisłe obejmowanie dolnego końca przełyku przez odnogi przepony. Do rozkurczu LES dochodzi głównie w trakcie aktu połykania. Fizjologicznie obecne są także krótkie relaksacje zwieracza i odnóg przepony, mające na celu usunięcie nadmiaru gazów z żołądka, tzw. przejściowe relaksacje dolnego zwieracza przełyku (ang. transient lower esophageal sphincter relaxations – TLESR). 

Uważa się, że w głównej mierze zaburzenia dotyczące właśnie TLESR odpowiedzialne są za rozwój choroby refluksowej przełyku (ang. gastroesophageal reflux disease – GERD), czyli refluksu żołądkowo-przełykowego, wywołującego objawy kliniczne. 

U każdej osoby dochodzi do epizodów GER, są one jednak krótkie (do 3 min), najczęściej występują po posiłku i nie wywołują objawów. Zatem różnicowanie pomiędzy GER a GERD ma istotne znaczenie dla podejmowania decyzji terapeutycznych. U starszych dzieci, z typowym zespołem refluksowym, rozpoznanie GERD można postawić tylko na podstawie objawów klinicznych i badania przedmiotowego, nie ma konieczności wykonywania badań dodatkowych. Potwierdzenie rozpoznania stanowi poprawa po wstępnym, dwutygodniowym leczeniu inhibitorami pompy protonowej (IPP). U mniejszych dzieci, zwłaszcza z atypowymi objawami, w celu rozpoznania GERD zastosowanie znajdują badania pomocnicze, szczególnie 24-godzinne badanie pH-metryczne.

GER

W związku z częstym występowanie GER u zdrowych osób najistotniejsza wydaje się odpowiedź na pytanie, czy za dane objawy u pacjenta odpowiada refluks żołądkowo-przełykowy; co więcej, czy wymaga dalszych działań diagnostycznych i leczniczych. Podejście diagnostyczno-terapeutyczne różni się zasadniczo w zależności od wieku i od rodzaju wywoływanych objawów.

U małych dzieci refluks żołądkowo-przełykowy objawia się najczęściej powrotem przyjętego pokarmu do jamy ustnej lub na zewnątrz. Mimowolny powrót do jamy ustnej poprzednio połkniętego posiłku, bez innych objawów klinicznych, nosi nazwę regurgitacji (ulewań) niemowląt. Z obserwacji wynika, że ulewa około 50% niemowląt między 2. a 8. m.ż. Odsetek ten obniża się dziesięciokrotnie (do około 5%) w 10.–12. m.ż. Znakomita większość z tych dzieci to tzw. rozkoszni ulewacze (ang. happy spitters) – oprócz ulewania nie prezentują żadnych innych symptomów, a ich rozwój psychoruchowy jest prawidłowy. Najczęstszą przyczyną, oprócz niedojrzałych jeszcze anatomicznych mechanizmów antyrefluksowych, jest łapczywe spożywanie dużej ilości pokarmu na porcję.

Znacznie rzadziej dochodzi do wystąpienia objawów zespołu przeżuwania – ruminacji. Są to rzadkie, stereotypowe zachowania, polegające najczęściej na wkładaniu dłoni do jamy ustnej, na powtarzających się skurczach mięśni brzucha, przepony i języka, które mają wywołać powrót połkniętego wcześniej pokarmu. Ma to na celu wywołanie u dziecka doznań odczuwanych jako przyjemne, pobudzające. Zaburzenie to nie występuje w czasie snu oraz gdy w pobliżu znajdują się inne osoby zajmujące uwagę dziecka. Ruminacje występują częściej u małych chłopców, zdrowych, ale zaniedbanych emocjonalnie, 
a także u dzieci z różnego stopnia uszkodzeniami organicznymi, dorastających dziewcząt oraz chorych psychicznie. Zachowania te mogą prowadzić do zagrażających życiu zaburzeń stanu odżywienia.

GER a GERD

Dokładnie zebrany wywiad chorobowy i szczegółowe badanie przedmiotowe (łącznie z oceną siatek centylowych) odgrywają zasadniczą rolę w określeniu wskazań do dalszej diagnostyki. Podstawowe znaczenie ma ustalenie obecności symptomów przemawiających za rozpoznaniem choroby refluksowej – tzw. objawów alarmowych. Można je podzielić na objawy typowe (z przewodu pokarmowego) i nietypowe (głównie z układu oddechowego).

Objawy alarmowe:

  • zaburzenia przyrostu masy ciała,
  • płacz i niepokój w trakcie karmienia,
  • dysfagia/odynofagia,
  • krew w wymiotach, chlustające wymioty,
  • objawy > 2. r.ż.,
  • towarzyszące zaburzenia rozwoju psychoruchowego.

Objawy/choroby mogące mieć związek z GER (tzw. atypowe):

  • przewlekły kaszel,
  • nawracające zapalenia oskrzeli i płuc,
  • zapalenia krtani i chrypa,
  • nawracające zapalenia ucha środkowego,
  • odginanie się (Z. Sandifera),
  • bezdechy,
  • bradykardia.

U niemowląt, w przypadku jedynie ulewania i braku objawów alarmowych, nie jest wymagana żadna diagnostyka ani leczenie. Dokładne odbijanie, odpowiednie ułożenie (na lewym boku) i zagęszczanie pokarmu mogą zmniejszyć nasilenie ulewania.

Natomiast zasadnicze znaczenie w diagnostyce zespołu przeżuwania ma typowy obraz kliniczny, brak odpowiedzi na standardowe leczenie inhibitorami pompy protonowej (IPP) oraz ocena psychologiczna, a leczenie ma na celu zapewnienie dziecku opieki zgodnej z jego potrzebami. Nierzadko rodzina wymaga opieki psychologicznej i psychiatrycznej.

W razie wystąpienia typowych objawów alarmowych lub innych, mniej swoistych (kaszel, nawracające zapalenia oskrzeli, zapalenia uszu), obowiązuje diagnostyka w kierunku choroby refluksowej przełyku.

W zależności od wieku obraz kliniczny choroby refluksowej może się różnić. U najmłodszych pacjentów do ulewania dołączają wyżej wymienione objawy (zaburzenia przyrostu masy ciała, płacz w trakcie karmienia, bezdechy itp.). Starsi pacjenci, w wieku szkolnym, mogą zgłaszać objawy tzw. typowego zespołu refluksowego, tzn. uczucie zgagi i pieczenia oraz regurgitacje, wymioty. Do częściej zgłaszanych objawów można w tej grupie wiekowej zaliczyć również zaburzenia połykania, ból w nadbrzuszu i klatce piersiowej, nasilający się w pozycji leżącej i po błędzie dietetycznym.

GERD

Szacuje się, że choroba refluksowa przełyku występuje nawet u 10% dzieci ogólnie zdrowych. Niektóre schorzenia, między innymi mózgowe porażenie dziecięce, otyłość, mukowiscydoza, stan po operacji atrezji przełyku predysponują do wystąpienia GERD.

U starszych dzieci, z typowym zespołem refluksowym, rozpoznanie GERD można postawić jedynie na podstawie objawów klinicznych oraz badania przedmiotowego i nie ma konieczności wykonywania badań pomocniczych.

Potwierdzenie rozpoznania stanowi poprawa po wstępnym, dwutygodniowym leczeniu inhibitorami pompy protonowej (IPP). U mniejszych dzieci, zwłaszcza z atypowymi objawami, w celu rozpoznania GERD zastosowanie znajdują badania pomocnicze, szczególnie 24-godzinne badanie pH-metryczne. Polega ono na monitorowaniu odczynu w dystalnej części przełyku, przez sondę założoną przez nos, na min. 18 godz. Standardowa pH-metria rozpoznaje tylko refluks kwaśny. Badaniem, które oprócz refluksu kwaśnego rozpoznaje również refluks zasadowy i obojętny, jest impedancja przełyku. Jest to jednak badanie mniej dostępne i bardziej kosztowne, a opis badania jest czasochłonny. Badaniem pomocniczym...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Andrzej Załęski

    lek.; Klinika Pediatrii z Odziałem Obserwacyjno-Izolacyjnym WUM
    Kierownik: dr hab. n. med. Ernest Kuchar

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.