Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

2 czerwca 2018

NR 10 (Sierpień 2016)

Suplementacja witaminą D u dzieci – wskazówki praktyczne

0 24

Witamina D odgrywa istotną rolę, nie tylko w regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej (Ca-P), ale także w funkcjonowaniu bardzo wielu komórek, tkanek i narządów. Profilaktyka niedoborów powinna być prowadzona na każdym etapie życia dziecka. Aktualnie rekomendowane w profilaktyce niedoborów dawki witaminy D uwzględniają jej wielokierunkowe działanie i powinny być pomocne w ograniczeniu wielu problemów zdrowotnych w populacji wieku rozwojowego. W codziennej praktyce dokładne zebranie wywiadu uwzględniające czynniki ryzyka niedoboru witaminy D oraz dokładne badanie kliniczne pozwalają oszacować stan zaopatrzenia w witaminę D. W przypadku przesłanek na jej ciężki niedobór przed zastosowaniem dawek leczniczych czy też przesłanek na przedawkowanie witaminy D wskazane jest rozszerzenie diagnostyki o badania biochemiczne łącznie z oznaczeniem stężenia 25(OH). 


Witamina D (10 µg = 400 IU) należy do witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Nie jest ona jednak typową witaminą ze względu na jej dwie szczególne cechy. Po pierwsze, możliwa jest jej endogenna produkcja, a po drugie witamina D po przejściu w formę aktywną, czyli 1,25-dwuhydroksywitaminę D [1,25(OH)2D] zachowuje się jak hormon. Po połączeniu z receptorem dla witaminy D (VDR – Vitamin D Receptor) aktywna postać witaminy D wykazuje wielokierunkowe działanie w ustroju, daleko wykraczające poza układ szkieletowy.

Lokalna synteza aktywnej witaminy D i receptory dla witaminy D obecne są w bardzo wielu komórkach/tkankach naszego organizmu, m.in. w tkance tłuszczowej, mięśniach gładkich i poprzecznie prążkowanych, mięśniu sercowym, skórze, płucach, przewodzie pokarmowym, trzustce, komórkach układu odpornościowego (makrofagi, limfocyty T). Niedobór witaminy D, poza zmianami w układzie szkieletowym o typie krzywicy, osteomalacji czy osteoporozy, zwiększa ryzyko rozwoju wielu innych chorób, m.in. infekcji, alergii, cukrzycy, nowotworów (piersi, prostaty, jelita grubego), chorób o podłożu immunologicznym (m.in. stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów, układowy toczeń rumieniowaty), nadciśnienia tętniczego czy zespołu metabolicznego [1]. Szczególną uwagę zwracają jednak doniesienia o odległych konsekwencjach niedoboru witaminy D z okresu życia płodowego i niemowlęcego, co należy wiązać ze zjawiskiem „programowania żywieniowego” [2–4]. Dlatego tak ważne jest zapewnienie optymalnych zasobów witaminy od pierwszych 
dni życia.

Metabolizm witaminy D

Aktywna witamina D (1,25(OH)2D – karcitriol), powstaje w dwuetapowym procesie hydroksylacji. Proces ten zachodzi niezależnie od źródła pochodzenia witaminy D. W pierwszym etapie w wątrobie powstaje 25-hydroksywitamina D (25(OH)D), która pod wpływem 1-alfa hydroksylazy (CYP27B1) jest przekształcana w 1,25(OH)2D w nerkach, ale również lokalnie w wielu innych narządach i komórkach (m.in. trzustka, prostata, gruczoł sutkowy, kości, przytarczyce, mózg, jelito grube, keratynocyty, makrofagi, komórki endotelium). Jednak lokalna synteza nie powoduje istotnego wzrostu stężenia 1,25(OH)2D we krwi, służy autokrynnej lub parakrynnej regulacji procesów wzrostu i różnicowania komórkowego.

Naturalne źródła witaminy D

Dla płodu głównym źródłem witaminy D jest transport 25(OH)D przez łożysko od matki do płodu. Stężenie 25(OH)D u płodu dodatnio koreluje ze stężeniem u matki, choć zwykle jest niższe, dlatego też zasoby ustrojowe witaminy D płodu i noworodka pozostają w bezpośrednim związku z zasobami matki z okresu ciąży [5]. Noworodki matek z niedoborem witaminy D w ciąży mają niedostateczne zasoby witaminy D przy urodzeniu. Jeżeli niedoborom witaminy D nie towarzyszą niedobory wapnia w diecie kobiety ciężarnej, noworodki na ogół nie prezentują objawów klinicznych i zaburzeń podstawowych parametrów gospodarki Ca-P w pierwszych tygodniach życia [6–8].

W okresie postnatalnym głównym źródłem witaminy D jest synteza skórna (poza okresem noworodkowym i wczesno niemowlęcym), dieta oraz suplementy. W skórze pod wpływem promieniowania słonecznego z 7-dehydocholesterolu, powstaje prewitamina D3, która pod wpływem temperatury przekształca się w witaminę D3. Jednak w organizmie ludzkim istnieją sprawne mechanizmy regulujące i zabezpieczające przed zatruciem w przypadku intensywnej ekspozycji na słońce. W takich przypadkach nadmiar witaminy D przekształcany jest w skórze w nieaktywne metabolity. W naszej strefie geograficznej efektywna synteza skórna zachodzi jedynie od połowy kwietnia do połowy września przy zapewnieniu min. 15-minutowej ekspozycji przy odsłoniętych przedramionach i częściowo nogach w godzinach od 10.00 do 15.00 [9]. Należy podkreślić szereg dodatkowych ograniczeń w endogennej syntezie witaminy D, takich jak: zachmurzenie, zanieczyszczenia powietrza, mgły, ubranie, ciemna karnacja, filtry UV. Przez stulecia endogenna synteza witaminy D miała podstawowe znaczenie w utrzymaniu prawidłowych zasobów ustrojowych witaminy D, jednak wraz ze zmianą stylu życia, rosnącym zanieczyszczeniem środowiska oraz powszechnym stosowaniem filtrów UV znaczenie syntezy skórnej istotnie zmalało. 

Udział diety w budowaniu zasobów ustrojowych witaminy D u dzieci jest ograniczony ze względu na niskie spożycie tłustych ryb, które są najbogatszym źródłem witaminy D (np. węgorz 1200 IU/100 g, śledź w oleju około 800 IU/100 g, łosoś 540 IU/100 g, dorsz 40 IU/100 g, ryby z puszki około 200 IU/100 g). Do produktów stanowiących istotne źródło witaminy D zalicza się mleka modyfikowane dla niemowląt oraz dla dzieci powyżej 1. r.ż., gdyż są one wzbogacane w witaminę D. Mleka początkowe dostarczają około 40–55 IU/100 ml, mleka następne w granicach 40–75 IU/100 ml, zaś mleka modyfikowane dla dzieci od 1. do 3. r.ż. dostarczają około 50–120 IU/100 ml.

W witaminę D wzbogacane są również kaszki mleczno-zbożowe (około 20 IU/10 g kaszki), jednak precyzyjne określenie spożycia witaminy D w tym przypadku jest utrudnione, gdyż matki przygotowują kaszki o różnej gęstości. 

Pokarm kobiecy zawiera śladowe ilości witaminy D, ponieważ do pokarmu kobiecego przenikają niewielkie ilości witaminy D i jej metabolitów [5, 10]. Łączne stężenie witaminy D i jej metabolitów w pokarmie mówi o jego tzw. aktywności przeciwkrzywiczej, która jest bardzo niska i wynosi około 50 IU/l [5]. Aby zwiększyć aktywność przeciwkrzywiczą pokarmu do wartości porównywalnych jak w mleku początkowym (400 IU/l), konieczna byłaby suplementacja witaminą D matki karmiącej na poziomie 4000–6400 IU/d lub codzienna intensywna ekspozycja na słońce [11, 12]. Zalecane w profilaktyce dawki witaminy D u matek karmiących (1500–2000 IU/d)
nie mają wpływu na zasoby witaminy D u potomstwa karmionego piersią.

Ocena zasobów ustrojowych witaminy D

W ocenie zasobów ustrojowych witaminy D mamy do dyspozycji kilka narzędzi o różnej precyzji. 

Wywiad

Dokładne zebranie wywiadu uwzględniającego dietę, stosowane preparaty farmakologiczne zawierające witaminę D oraz syntezę skórną (pora roku, czas spędzany na świeżym powietrzu). W przypadku noworodków należy dopytać również o suplementację matki z okresu ciąży, porę roku, na którą przypadały ostatnie miesiące ciąży. Oczywiście jeżeli dziecko było karmione wyłącznie piersią i nie otrzymywało preparatów farmakologicznych zawierających witaminę D, ryzyko niedoboru (nawet ciężkiego) jest bardzo wysokie, podczas gdy u niemowlęcia karmionego sztucznie z dodatkową suplementacją nie spodziewamy się niedoborów. Niedobór witaminy D jest również wysoce prawdopodobny u dzieci bez suplementacji zimą i wczesną wiosną. W wywiadzie należy również uwzględnić patologie negatywnie wpływające na zasoby witaminy D, np. otyłość, choroby wątroby, przewodu pokarmowego (m.in. mukowiscydoza, celiakia, choroba Crohna, przewlekłe biegunki, zespół krótkiego jelita, cholestaza, niewydolność wątroby), niewydolność nerek, zespół nerczycowy, leki przyspieszające katabolizm witaminy D (leki przeciwdrgawkowe, leki immunosupresyjne, glikokortykosteroidy) [9, 13]. 

Badanie przedmiotowe

Dokładne badanie dziecka może nam nasuwać podejrzenie krzywicy czy przedawkowania witaminy D, szczególnie jeżeli jest ono spójne z danymi z wywiadu. Jednak zmiana dawkowania witaminy D jedynie na podstawie wielkości ciemiączka, szybkości jego zarastania, rozmiękania potylicy, nadmiernego pocenia się dziecka czy pojawiania się jąder kostnienia w USG stawów biodrowych jest obarczona dużym błędem. 

Należy podkreślić, że rozmiękanie potylicy jest częstym znaleziskiem u trzymiesięcznych niemowląt i nie pomaga w rozpoznaniu krzywicy [14]. Bez wątpienia nie jest również objawem patognomonicznym krzywicy [15]. Rozmiękanie potylicy może być wynikiem niedoborów witaminy D, ale u wcześniaków częściej jest spowodowane niedoborem Ca i/lub P (osteopenia wcześniacza) [16]. Stwierdza się ją również w przedawkowaniu witaminy A, czy u dzieci z nieleczoną kwasicą cewkową dystalną powodującą zaburzenia gospodarki Ca-P [17]. Rozmiękanie potylicy czasami występuje u zupełnie zdrowych, ale szybko rosnących niemowląt. W takim razie rozmiękanie potylicy u dziecka z prawidłową suplementacją witaminą D nie jest dowodem na jej niedobór i nie może stanowić podstawy do zwiększenia dawki witaminy D, gdyż niesie to ryzyko jej przedawkowania. 

Wielkość ciemiączka również nie jest precyzyjnym markerem zasobów witaminy D, dlatego zwiększanie dawki witaminy D u niemowląt z dużym ciemiączkiem może prowadzić do jej przedawkowania, a odstawianie witaminy D u niemowląt z małym ciemiączkiem – do jej niedoboru [18]. Warto w tym miejscu podkreślić, że choć ciemiączko przednie zwykle zarasta około 10.–18. m.ż. to najwcześniej w 3. m.ż. a najpóźniej w 19.–28. m.ż. [19, 20]. 

Objawy kliniczne niedoboru witaminy D (tab. 1) bardzo rzadko są widoczne po urodzeniu, zwykle pojawiają się u dzieci powyżej 3. m.ż. Drugi szczyt zachorowania przypada na okres przyspieszonego wzrostu. Natomiast czas pojawienia się objawów przedawkowania witaminy D (tab. 2) jest uzależniony od zastosowanych dawek witaminy D oraz wieku dziecka. Szybciej pojawiają się u małych niemowląt szczególnie po zastosowaniu dawek uderzeniowych, zwykle po upływie 1–3 miesięcy podawania dużych dawek witaminy D.

Tab. 1. Kliniczne objawy niedoboru witaminy D

  • rozmiękanie potylicy, wydatne guzy czołowe, duże przednie ciemiączko, opóźnione jego zarastanie
  • opóźnione wyżynanie zębów mlecznych, defekty w budowie szkliwa, nasilona próchnica
  • pogrubienie połączeń chrzęstno-kostnych („różaniec krzywiczy”, „bransolety krzywicze”)
  • skrzywienie kręgosłupa i deformacje klatki piersiowej (klatka szewska, kurza)
  • deformacje kości długich (szpotawość, koślawość)
  • bóle kostne, złamania kości (zwłaszcza u dzieci starszych)
  • nadmierna potliwość
  • drgawki hipokalcemiczne (zwykle > 6. m.ż.)
  • hipotonia mięśniowa
  • opóźniony rozwój ruchowy
  • słabe przyrosty masy ciała
  • nawracające infekcje
  • niedokrwistość z niedoboru żelaza
  • słaba tolerancja wysiłku, zmęczenie

Tab. 2. Kliniczne objawy przedawkowania witaminy D

  • wielomocz
  • zwiększone pragnienie
  • złogi w układzie moczowym (hiperkalciuria)
  • zwapnienia w tkankach (wapnica nerek, zwapnienia tkanek miękkich)
  • nadciśnienie tętnicze, bradykardia
  • powiększenie wątroby i śledziony
  • zaburzenia neurologiczne:
    • obniżone napięcie mięśniowe
    • wygórowane odruchy głębokie
    • nadpobudliwość, drżenia, rzadko drgawki
  • słabe przyrosty masy ciał
  • zaparcia, problemy z karmieniem, brak apetytu, wymioty

Badania pomocnicze

Do precyzyjnej oceny zasobów ustrojowych witaminy D służą oznaczenia stężenia 25(OH)D we krwi. Stężenie 25(OH)D jest najbardziej stabilne, a jego okres półtrwania wynosi około trzech tygodni. Za optymalne uznaje się stężenie 30–50 ng/ml, zaś wartości < 20 ng/ml świadczą o niedoborze witaminy D i wówczas należy rozpocząć leczenie. Wartości > 100 ng/ml są potencjalnie toksyczne i świadczą o przedawkowaniu witaminy D [9]. W przypadku stwierdzenia stężenia 25(OH)D > 80 ng/ml należy odstawić preparaty zwierające witaminę D na okres 1–2 miesięcy. U niemowląt i małych dzieci ze stężeniem 25(OH)D w granicach 50–80 należy zredukować dawkę suplementacyjną.

Należy zwrócić uwagę na jednostki, w jakich wyrażone jest stężenie 25(OH)D w surowicy (1 ng/ml = 2,5 nmol/l) i odnieść do stosownej normy. Nie ma wskazań do powszechnego oznaczania stężenia 25(OH)D, jednak w przypadku obecności istotnych czynników ryzyka, objawów klinicznych niedoboru czy przedawkowania należy rozważyć wykonanie badania. 

Natomiast stężenie 1,25(OH)2D we krwi nie odzwierciedla zasobów ustrojowych witaminy D, kalcitriol ma bowiem bardzo krótki okres półtrwania, a jego chwilowe stężenie wzrasta pod wpływem parathormonu oraz niskiego stężenia wapnia i fosforu we krwi, natomiast obniża się pod wpływem hiperkalcemii, hiperfosfatemii oraz FGF23 (Fibroblast Growth Factor 23) [21]. Wysokie stężenie 1,25(OH)2D możemy np. zaobserwować u niemowlęcia z osteopenią wcześniaków spowodowaną niedoborem fosforanów nawet z obniżonym stężeniem 25(OH)D. Dlatego też oznaczanie stężenia 1,25(OH)2D nie jest przydatne w codziennej praktyce w monitorowaniu suplementacji czy też leczeniu witaminą D.

Stężenie 1,25(OH)2D oznacza się jedynie w wybranych patologiach nerkowych czy krzywicach uwarunkowanych genetycznie. 

Pośrednio o zasobach ustrojowych witaminy D można wnioskować na podstawie wyników podstawowych badań biochemicznych oceniających gospodarkę Ca-P (Ca, P we krwi i moczu, aktywność fosfatazy alkalicznej). Niestety z doświadczenia własnego wynika, że taka ocena u noworodków i niemowląt do 3. m.ż. jest obarczona błędem. W późniejszym okresie należy spodziewać się typowych zmian w badaniach biochemicznych, jednak należy pamiętać, że w pierwszej fazie niedoboru witaminy D odchylenia w badaniach biochemicznych mogą być dyskretne nawet przy znacznym niedoborze witaminy D (tab. 3). Najbardziej typowe jest niskie stężenie P we krwi przy jego zwiększonym wydalaniu z moczem oraz podwyższona aktywność fosfatazy alkalicznej jako wynik zwiększonego wydzielania PTH stymulowanego hipokalcemią. PTH dzięki resorpcji kostnej pozyskuje Ca do znormalizowania kalcemii, jednak ma również bardzo silne działanie fosfaturyczne. W tab. 3 przedstawiono szczegółowe wyniki badań biochemicznych, jakie stwierdza się w krzywicy niedoborowej w zależności od fazy choroby [22]. 

Tab. 3. Wyniki badań biochemicznych w zależności od stopnia zaawansowania i czasu trwania niedoborów witaminy D [22]

Tab. 4. Różnicowanie przyczyn hiperkalcemii na podstawie badań biochemicznych [23]

W przedawkowaniu witaminy D spodziewamy się hiperkalcemii z wtórną hiperkalciurią oraz podwyższonego stężenia fosforanów (tab. 4), gdyż 1,25(OH)2D zwiększa nie tylko wchłanianie Ca, ale również fosforanów w jelicie cienkim. Co ważne, obserwuje się zmienność osobniczą w tym zakresie, dlatego też prawidłowe wartości gospodarki Ca-P nie są pewnym dowodem, że stężenie 25(OH)D nie przekracza 100 ng/ml. U dzieci z nadwrażliwością na witaminę D objawy przedawkowania witaminy D mogą również wystąpić przy niższych stężeniach 25(OH)D we krwi.

W ocenie gospodarki Ca-P konieczne jest odniesienie wyników badań do normy dla wieku. Wydalanie wapnia z moczem ocenia się najczęściej na podstawie wskaźnika wapniowo-kreatyninowego w porcji moczu, którego wartości obniżają się wraz z wiekiem (< 6. m.ż: < 0,91 mg/mg, 7.–12. m.ż.: < 0,81 mg/mg, 1–3 lata: < 0,5 mg/mg, 3–7 lat: < 0,3 mg/mg, > 7. r.ż. < 0,25 mg/mg) [21]. U wcześniaków (< 34. Hbd) kalciuria jest jeszcze wyższa, wyrównuje się z wartościami stwierdzanymi u dzieci donoszonych około 5. m.ż.(wartości szacunkowe z wykresu: 1. m.ż. < 1,4 mg/mg, 2. m.ż. < 1,25 mg/mg, 3. m.ż. < 1 mg/mg, 5. m.ż. < 0,8 mg/mg) [16].

Warto zwrócić uwagę, że również stężenie fosforanów w surowicy (mg/dl = mmol/l x 0,32) obniża się wraz z wiekiem. Odniesienie wyników u noworodka czy niemowląt do normy dla dorosłych, która często jest zamieszczana na wyniku badania, prowadzi do błędnej interpretacji i nierozpoznania hipofosfatemii. Prawidłowe stężenia fosforanów we krwi dla noworodków i wcześniaków to: 1,8–2,8 mmol/l, dla niemowląt: 1,5–2,0 mmol/l, małych dzieci: 1,2–1,8 mmol/l, zaś dzieci starszych i młodzieży: 0,9–1,6 mmol/l. W ocenie fosfaturii przydatny może być wskaźnik resorpcji zwrotnej fosforanów (TRP; norma 85–95%). Wartości poniżej 85% świadczą o ucieczce fosforanów (nadmiar PTH, defekt cewkowy, nadmiar P), zaś TRP > 95% o ich oszczędzaniu (niska podaż z diety, np. u niemowląt karmionych piersią, niedobór fosforanów, niedoczynność przytarczyc).

Etiopatogeneza niedoborów witaminy D

Noworodki i niemowlęta

Niedobór witaminy D stwierdza się już począwszy od okresu noworodkowego, co jest wynikiem niskich zasobów ustrojowych witaminy D u kobiet ciężarnych. Problem...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy