Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

25 maja 2018

NR 18 (Grudzień 2017)

Szczepienie przeciwko pneumokokom – podstawy prawne i zasady realizacji u dzieci i młodzieży

0 12

Streptococcus pneumoniae (pneumokok) jest jednym z najgroźniejszych bakteryjnych patogenów człowieka, mogących powodować choroby inwazyjne, cechujące się wysoką śmiertelnością i wieloma trwałymi powikłaniami [1]. Czynnikiem odpowiedzialnym za inwazyjny charakter tej Gram-dodatniej bakterii jest jej polisacharydowa otoczka. Na podstawie różnic w budowie tej otoczki wyodrębniono dotychczas ponad 90 (93–97 według różnych doniesień) serotypów pneumokoków.

Porównanie izolatów bakterii od osób z chorobą inwazyjną i izolatów od nosicieli z tego samego regionu, podczas tego samego okresu, wskazuje, że zjadliwość pneumokoków różni się w zależności od struktury otoczki. Udział poszczególnych serotypów w zakażeniach jest różny, zależnie od grup wiekowych, jednostek chorobowych i regionów świata [2]. Niektóre serotypy, np. 6 B, 9 V, 14, 19 F i 23 F występują najczęściej u małych dzieci, niektóre, np. 1 i 7 F, mają szczególnie wysoki potencjał inwazyjny, podczas gdy inne są głównie odpowiedzialne za nosicielstwo, chociaż bardzo rzadkie są takie, które powodują tylko nosicielstwo. Globalnie około 20 serotypów związanych jest z ponad 80% przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP) występującej we wszystkich grupach wiekowych, a 13 najbardziej powszechnych powoduje co najmniej 70–75% przypadków IChP u dzieci [3]. Najpoważniejsze z tych chorób to: posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie płuc. Ta Gram-dodatnia bakteria powoduje również zakażenia nieinwazyjne, w tym ostre zapalenie ucha środkowego i zapalenie zatok przynosowych, a także potrafi kolonizować (bezobjawowe bytowanie drobnoustrojów) błonę śluzową nosa i gardła. Kolonizacja (nosicielstwo) dotyczy około 5–10% zdrowych dorosłych i 20–60% zdrowych dzieci [4]. 
Najbardziej podatne na zakażenia są dzieci < 5. r.ż. oraz osoby ≥ 65. r.ż., zwłaszcza z towarzyszącymi chorobami przewlekłymi. Najwięcej ciężkich zakażeń inwazyjnych i powikłań występuje w pierwszych 2 latach życia, a ryzykiem ciężkiego zakażenia pneumokokowego obarczone są zwłaszcza dzieci urodzone przedwcześnie. Do grup ryzyka zakażeń tymi bakteriami należą również osoby w różnym wieku z zaburzeniami odporności i chorujące przewlekle. Zwiększone ryzyko zakażeń, a zwłaszcza nosicielstwa drobnoustrojów, dotyczy także dzieci przebywających w dużych skupiskach (żłobki, przedszkola, placówki opiekuńczo-wychowawcze). 
Oszacowano, że w skali światowej pneumokoki odpowiadają rocznie za około milion (10%) z 10,6 mln zgonów ogółem u dzieci w wieku 1–59 miesięcy [5]. W Polsce, według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny, prowadzącego rejestrację i analizę przypadków IChP na podstawie zgłoszeń od lekarzy do stacji sanitarno-epidemiologicznych, przekazywanych następnie do NIZP-PZH, w 2015 r. zarejestrowano w Polsce 978 przypadków IChP (zapadalność 2,54 na 100 tys. mieszkańców), a w 2016 r. – 960 przypadków (zapadalność 2,50 na 100 tys. mieszkańców). Liczby te mogą być niedoszacowane, z uwagi na nie zawsze ustaloną etiologię chorób inwazyjnych (zbyt rzadkie zlecanie posiewów krwi lub zbyt późne – po wcześniejszej antybiotykoterapii). Według danych Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN), który rejestruje przypadki IChP potwierdzone laboratoryjnie na podstawie przesyłanych (dobrowolnie) materiałów biologicznych, liczba przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej wynosiła w 2015 r. 701 (wykrywalność 1,82 na 100 000 mieszkańców), a w 2016 r. – 699 (wykrywalność 1,81 na 100 000 mieszkańców) [6]. Najwyższa zapadalność na IChP występuje u dzieci w pierwszych dwóch latach życia. Na świecie przed powszechną immunizacją 7-walentną skoniugowaną szczepionką pneumokokową (PCV7) wynosiła 44,4/100 000 [7]. W Polsce przed wprowadzeniem szczepień wynosiła 19/100 000 i była zbliżona do danych uzyskiwanych w innych krajach europejskich. Różnice w zapadalności mogą wynikać z różnic w definicjach IChP, zasad stosowania antybiotyków, praktyk w zakresie posiewu krwi i metod nadzoru w różnych obszarach geograficznych.
Poważny problem ze względu na konsekwencje kliniczne i epidemiologiczne stanowi oporność Streptococcus pneumoniae na antybiotyki. Coraz częstszą niewrażliwość pneumokoków na antybiotyki obserwuje się zwłaszcza u najmłodszych dzieci. Według danych KOROUN, u dzieci poniżej 2. r.ż. poziom niewrażliwości pneumokoków odpowiedzialnych za inwazyjną chorobę pneumokokową jest ponad dwukrotnie większy niż u osób powyżej 5. r.ż., a wielolekooporność (niewrażliwość na co najmniej trzy klasy antybiotyków w najwyższym stopniu) dotyczy izolatów o serotypach 19 A, 6 B, 14 i 19 F. 
Wobec problemu narastającej antybiotykooporności pneumokoków jedyną skuteczną metodą zapobiegania zakażeniom tymi bakteriami są szczepienia ochronne, zwłaszcza jeśli weźmie się pod uwagę fakt, że bakteria ta występuje powszechnie, a więc kontakt z nią jest nieunikniony.

Regulacje prawne realizacji szczepień przeciwko pneumokokom

Podstawą prawną realizacji szczepień ochronnych w Polsce jest ustawa z 8 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi [8]. Zgodnie z art. 5 ust. 1 pkt 1 lit. b tej ustawy, osoby przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej są obowiązane na zasadach określonych w ustawie do poddawania się szczepieniom ochronnym. W przypadku osoby nieposiadającej pełnej zdolności do czynności prawnych (w szczególności osoby małoletniej), odpowiedzialność za wypełnienie tego obowiązku ponosi osoba, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą (najczęściej są to rodzice), albo jej opiekun faktyczny w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [9]. 
Wydane na podstawie upoważnienia, zawartego w art. 17 ust. 10 ustawy rozporządzenie Ministra Zdrowia z 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych określa listę chorób zakaźnych objętych obowiązkiem szczepień ochronnych oraz osoby lub grupy osób zobowiązane do poddawania się tym szczepieniom [10]. 
Zgodnie z art. 17 ust. 9 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, lekarz sprawujący profilaktyczną opiekę zdrowotną jest zobowiązany do powiadomienia osoby obowiązanej do poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym lub osoby sprawującej prawną pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną albo opiekuna faktycznego, o obowiązku poddania się tym szczepieniom, a także poinformowania o szczepieniach zalecanych.
Szczegółowy wykaz wskazań do wykonania szczepień, wiek osób szczepionych i schematy szczepień zawarte są w Programie Szczepień Ochronnych (PSO), wydawanym co roku w formie komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego. W 2017 r. obowiązuje Program Szczepień Ochronnych wydany w formie Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 4 stycznia 2017 r. (Dz.Urz. MZ z 2017 r., poz. 1) [11]. Dnia 31 października 2017 r., zgodnie z art. 17 ust. 11 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, został już także ogłoszony Program Szczepień Ochronnych na rok 2018 (Dz.Urz. MZ z 2017 r., poz. 108) [12]. 

Szczepienie przeciwko pneumokokom w Programie Szczepień Ochronnych

W obowiązującym w Polsce Programie Szczepień Ochronnych (PSO) szczepienie przeciwko pneumokokom znajduje się zarówno wśród szczepień obowiązkowych, finansowanych z budżetu ministra zdrowia (nieodpłatnych dla osoby szczepionej), jak i wśród szczepień zalecanych, w przypadku których koszt szczepionki ponosi osoba poddająca się szczepieniu (w przypadku dzieci – rodzice). 

PSO: Część I.A. Szczepienia obowiązkowe dzieci i młodzieży według wieku – kalendarz szczepień

W PSO na 2017 rok, do listy szczepień obowiązkowych wymienionych w części I.A., (nieodpłatnych dla osoby szczepionej), zostało włączone szczepienie przeciwko pneumokokom dla wszystkich dzieci urodzonych po 31 grudnia 2016 roku. Szczepienia w tej grupie dzieci, z uwagi na ich populacyjny charakter, realizowane są w schemacie 2+1, tzn. podstawowy cykl szczepienia obejmuje podanie dwóch dawek w odstępie 8 tygodni w 1. r.ż. (w 2. m.ż., po ukończeniu 6. tyg.ż. i w 4. m.ż., po ukończeniu 14. tyg.ż. – po 8 tygodniach od poprzedniego szczepienia) oraz trzeciej dawki (uzupełniającej) w 2. r.ż. (w 13. m.ż.), o ile producent szczepionki nie wskazuje innego schematu uodpornienia. Należy tu przypomnieć, że jeżeli w tej populacji są dzieci należące do określonych grup ryzyka, o których mowa w części I.B PSO, obowiązuje u nich pełen schemat szczepienia podstawowego, wskazany przez producenta szczepionki dla danej grupy wiekowej, czyli w przypadku niemowląt w pierwszym półroczu życia schemat 3+1. 

PSO: Część I.B. Szczepienia obowiązkowe osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie w związku z przesłankami klinicznymi lub epidemiologicznymi

W PSO na 2017 r. szczepienie obowiązkowe przeciwko pneumokokom osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie w związku z przesłankami klinicznymi lub epidemiologicznymi dotyczy:

  1. dzieci od 2. m.ż. do ukończenia 5. r.ż.:
  • po urazie lub z wadą ośrodkowego układu nerwowego, przebiegającą z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego,
  • zakażonych HIV,
  • po przeszczepieniu szpiku, przed przeszczepieniem lub po przeszczepieniu narządów wewnętrznych lub przed wszczepieniem lub po wszczepieniu implantu ślimakowego;
  1. dzieci od 2. m.ż. do ukończenia 5. r.ż. chorujących na:
  • przewlekłe choroby serca,
  • schorzenia immunologiczno-hematologiczne, w tym małopłytkowość idiopatyczną, ostrą białaczkę, chłoniaki, sferocytozę wrodzoną,
  • asplenię wrodzoną, dysfunkcję śledziony, po splenektomii lub po leczeniu immunosupresyjnym,
  • przewlekłą niewydolność nerek i nawracający zespół nerczycowy,
  • pierwotne zaburzenia odporności,
  • choroby metaboliczne, w tym cukrzycę,
  • przewlekłe choroby płuc, w tym astmę;
  1. dzieci od 2. m.ż. życia do ukończenia 12. m.ż. urodzone przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży lub urodzone z masą urodzeniową poniżej 2500 g.

U dzieci urodzonych przedwcześnie i w innych grupach ryzyka, o których mowa w części I. B PSO, obowiązuje pełen schemat szczepienia wskazany przez producenta szczepionki dla danej grupy wiekowej, czyli w przypadku niemowląt w pierwszym półroczu życia schemat szczepienia podstawowego powinien składać się z trzech dawek w 1. r.ż. oraz jednej dawki (uzupełniającej) w 2. r.ż., czyli tzw. schemat 3+1. Przy wielodawkowym schemacie szczepień rozpoczęte szczepienie należy kontynuować tą samą szczepionką. 

PSO: Część II. Szczepienia zalecane

W PSO na 2017 r. szczepienie przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae jest zalecane:

  1. dzieciom od ukończenia 6. tyg.ż. do ukończenia 5. r.ż. oraz osobom dorosłym powyżej 50. r.ż.;
  2. dzieciom i osobom dorosłym z przewlekłą chorobą serca, przewlekłą chorobą płuc, cukrzycą, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, implantem ślimakowym, przewlekłą chorobą wątroby, w tym z marskością, osobom uzależnionym od alkoholu, palącym papierosy;
  3. dzieciom i osobom dorosłym z anatomiczną lub czynnościową asplenią: sferocytozą i innymi hemoglobinopatiami, z wrodzoną i nabytą asplenią;
  4. dzieciom i osobom dorosłym z zaburzeniami odporności: wrodzonymi i nabytymi niedoborami odporności, zakażeniem HIV, przewlekłą chorobą nerek i zespołem nerczycowym, białaczką, chorobą Hodgkina, uogólnioną chorobą nowotworową związaną z leczeniem immunosupresyjnym, w tym przewlekłą steroidoterapią i radioterapią, szpiczakiem mnogim;
  5. w związku z przesłankami epidemiologicznymi – w ramach realizacji strategii kokonowej szczepień – osobom mającym bliski kontakt zawodowy lub rodzinny z: dziećmi w wieku do ukończenia 5. r.ż., osobami w wieku podeszłym lub przewlekle chorymi.

Szczepienia te mogą być realizowane szczepionkami skoniugowanymi (13- lub 10-walentną) – od 2. m.ż. oraz szczepionką polisacharydową – od ukończenia 2. r.ż. Liczba dawek i schemat szczepienia zależny jest od zaleceń producenta szczepionki. Szczepienie rozpoczęte jednym preparatem należy kontynuować tym samym preparatem do zakończenia schematu szczepienia. 

...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy