Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

17 marca 2018

NR 19 (Luty 2018)

Terapia objawowa infekcyjnego nieżytu nosa u dzieci

0 59

Nieżyt nosa jest bardzo częstą i uporczywą dolegliwością, przede wszystkim w najmłodszej grupie wiekowej. Do jego objawów należą: obfity wyciek z nosa, blokada utrudniająca oddychanie oraz kichanie. Najczęstszą przyczyną jest ostra infekcja wirusowa. Jest to schorzenie samoograniczające się i dlatego w większości przypadków wystarcza leczenie objawowe. Kluczem do jego skuteczności jest zastosowanie leków, dostosowanych do odpowiedniej fazy zakażenia.

Infekcje dróg oddechowych u dzieci są najczęstszą przyczyną wizyt u pediatry. Stanowią ponad 60% wszystkich zakażeń i są główną przyczyną gorączki u młodszych dzieci. Większość ostrych zakażeń u dzieci wywołują wirusy, a wśród nich rhinowirusy (24–39% zakażeń), adenowirusy, wirusy RS (respiratory syncytial virus), grypy i paragrypy. Do zakażenia dochodzi przede wszystkim drogą kropelkową [1, 2].
U dzieci poniżej 6. r.ż. rozpoznaje się w ciągu roku od 6 do 8 epizodów nieżytu nosa. Największa zachorowalność obserwowana jest w okresie jesienno-zimowym, częściej u dzieci uczęszczających do żłobków i przedszkoli [1, 3] oraz narażonych na dym tytoniowy.
Najczęstszym objawem wirusowej infekcji dróg oddechowych jest nieżyt nosa, czyli zapalenie błony śluzowej nosa, nazywany potocznie katarem. Do jego rozpoznania upoważnia stwierdzenie co najmniej dwóch objawów, takich jak blokada (obrzęk błon śluzowych) nosa, przekrwienie błony śluzowej nosa, wyciek wydzieliny z nosa, kichanie i świąd [4]. Ponieważ zmieniona zapalnie błona śluzowa nosa i zatok przynosowych stanowi morfologiczną oraz czynnościową całość, nieżyt nosa często traktowany jest łącznie jako rhinosinusitis, aczkolwiek do pojawienia się ostrych bakteryjnych zmian zapalnych w zatokach dochodzi tylko u 2–8% dzieci [5, 6].
Niepowikłane zakażenie jest procesem samoograniczającym się, a objawy i dolegliwości najbardziej nasilone w pierwszych dniach zmniejszają się zazwyczaj w ciągu 5–7 dni.
Ból gardła i kichanie ustępują w ciągu 3–6 dni, zatkanie i wyciek z nosa oraz kaszel trwają zwykle do 7 dni, chociaż u 13% dzieci mogą utrzymywać się dłużej niż 14 dni [7]. Obecnie brak jest skutecznej terapii przyczynowej, a dostępne leczenie objawowe głównie łagodzi dolegliwości. Istotne dla skuteczności leczenia jest dostosowanie terapii do aktualnie trwającej fazy zakażenia.

Fazy zakażenia wirusowego

Zapalenie w obrębie górnych dróg oddechowych przebiega trójfazowo (tabela 1) [8]. Po kilkudniowym okresie wylęgania rozwija się pierwsza faza zakażenia wirusowego górnych dróg oddechowych, określana jako faza naczyniowa. Ma ona związek z odpowiedzią organizmu na obecność wirusa. Jego wniknięcie do nabłonka dróg oddechowych doprowadza do martwicy komórek i upośledzenia klirensu śluzówkowo-rzęskowego. Uwolnione zostają mediatory stanu zapalnego, które odpowiedzialne są za wystąpienie pierwszych objawów choroby, takich jak ból i gorączka. Rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększenie ich przepuszczalności powoduje wystąpienie wodnistego wycieku oraz suchego kaszlu. Postępujące rozszerzenie naczyń wywołuje uczucie blokady nosa i zaburzenia jego drożności. Faza ta zwykle trwa około 3–5 dni i poprzedza drugą, tzw. komórkową. Uwolnione w pierwszej fazie infekcji cytokiny prowadzą do pojawienia się komórkowego nacieku zapalnego, a także zmian struktury śluzu. Klinicznie objawia się to zmianą charakteru wydzieliny z nosa na bardziej gęstą oraz zmianą charakteru kaszlu z suchego, wywołanego ściekaniem wydzieliny po tylnej ścianie gardła, na produktywny. Okres ten trwa około 2–3 dni. Do całkowitego ustąpienia objawów dochodzi zwykle po 5–7 dniach u dzieci starszych oraz po 10–14 dniach u niemowląt i dzieci młodszych. Podkreślić należy, że zaleganie gęstej wydzieliny w drogach oddechowych stwarza dogodne warunki do rozwoju bakterii, co może prowadzić do rozwoju trzeciej fazy zakażenia – nadkażenia bakteryjnego (około 10% przypadków), które pomimo rozplemu bakterii, nie zawsze musi być leczone antybiotykiem [4, 9].

Leczenie

Celem leczenia nieżytu nosa jest opanowanie objawów choroby, poprawa jakości życia i zapobieganie ewentualnym powikłaniom. John G. Barlett, autor podręczników i publikacji dotyczących chorób zakaźnych, powiedział: „medycyna zna niewiele chorób, w których stosuje się tak wiele nieskutecznych metod leczenia, jak w przypadku wirusowych zakażeń górnych dróg oddechowych”. To zdanie jest wciąż aktualne, a biorąc pod uwagę liczbę produktów aptecznych przeznaczonych do leczenia przeziębienia należy zastanowić się, które leki mają udowodnione działania korzystne, a które głównie niepożądane.
Brak jest obecnie terapii celowanej przeciwko określonym wirusom, z wyjątkiem wirusa grypy. Najważniejszą strategię leczenia stanowi postępowanie objawowe – właściwa higiena, która obejmuje: ochładzanie powietrza w pomieszczeniach, właściwe nawodnienie dziecka oraz oczyszczanie nosa preparatami zawierającymi chlorek sodu. Zatem podstawą leczenia infekcji kataralnej jest prawidłowa edukacja rodziców, podkreślana przez wszystkie wytyczne, zarówno europejskie, jak i amerykańskie [9, 10].
Skuteczność leczenia objawowego uzależniona jest od właściwego doboru terapii do aktualnie trwającej fazy zakażenia. Podczas trwania fazy naczyniowej kluczowe jest zmniejszenie nasilenia wodnistego wysięku, obrzęku i blokady nosa, natomiast w drugiej fazie ważne jest rozrzedzenie wydzieliny. Istotne jest w tej fazie odstawienie leków obkurczających naczynia, gdyż będą one nasilać zagęszczanie wydzieliny. Zaleca się równoczesne wdrożenie terapii mukokinetycznej i mukolitycznej.
Niezależnie od czasu trwania infekcji wirusowej równolegle powinna być prowadzona terapia przeciwbólowa, przeciwgorączkowa i przeciwzapalna.

Faza

Podział patofizjologiczny

Podział kliniczny

I

naczyniowa

przekrwienno-obrzękowo-wysiękowa

II

komórkowa

gęstego śluzu

III

destrukcyjna

nadkażenia bakteryjnego

Ból i gorączka

Zgodnie z obowiązującymi polskimi rekomendacjami w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego z 2016 roku, w zwalczaniu bólu i gorączki powinno się stosować paracetamol lub ibuprofen. Lekiem pierwszego wyboru powinien być ibuprofen, o ile nie istnieją ku temu przeciwwskazania. Leki przeciwgorączkowe powinny być stosowane, gdy gorączce towarzyszy dyskomfort lub złe samopoczucie [9].

Wodnisty wyciek z nosa

Agoniści receptorów α-adrenergicznych
Zmniejszenie sekrecji można w większości przypadków uzyskać, stosując leki ogólnie i miejscowo obkurczające naczynia krwionośne, czyli agonistów receptorów α-adrenergicznych.
Do najczęściej stosowanych α-sympatykomimetyków zalicza się pochodne imidazolowe do użytku miejscowego oraz pochodne adrenaliny i efedryny stosowane ogólnoustrojowo. Wykazują one znaczne większe powinowactwo z receptorami α1, chociaż oddziałują także na receptory α2, z czym związane są działania niepożądane. Efedryna ponadto wykazuje działanie na receptory β1 zlokalizowane w sercu, powodując tachykardię i w mniejszym stopniu na receptory β2 w oskrzelach, prowadząc do ich rozszerzenia.
Pochodne imidazolowe α-sympatykomimetyków
Spośród leków działających miejscowo na rynku jest dostępnych dużo preparatów OTC w postaci kropli do nosa lub w rozpylaczach donosowych, które zawierają pochodne imidazolowe o działaniu sympatykomimetycznym. Należą do nich m.in.: oksymetazolina, nafazolina i ksylometazolina (tab. 2). Zarejestrowane są do krótkiego podawania (3–5 dni, maks. 7 dni) w odpowiednich dla wieku stężeniach. Ich podanie zmniejsza blokadę nosa i...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy