Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

28 maja 2018

NR 16 (Sierpień 2017)

Typowe schorzenia chirurgiczne u dzieci: wgłobienie, ciało obce w przewodzie pokarmowym

0 47

Połykanie przez dzieci różnorodnych ciał obcych jest zjawiskiem częstym. Większość ulega samositnemu wydaleniu, niektóre jednak mogą być niebezpieczne i wymagają szczegolnego postępowania. Wgłobienie jelitowe jest najczęstszą przyczyną niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego u niemowląt i małych dzieci. Pomimo charakterystycznego obrazu klinicznego właściwe i wczesne rozpoznanie może być trudne. Wczesne rozpoznanie wgłobienia pozwala u większości dzieci na leczenie nieoperacyjne, tzn. wykonanie zabiegu odgłobienia – wlewem wodnym, powietrznym, kontrastowym. 

Połknięcie różnorodnych ciał obcych jest często obserwowanym zjawiskiem w populacji dziecięcej, a przypadkowe spożycie dotyczy głównie małych dzieci. Większość połkniętych ciał obcych ulega wydaleniu, jakkolwiek połknięcie baterii, magnesów jest szczególnie niebezpieczne, ponieważ możliwe jest wówczas wystąpienie poważnych następstw. Dlatego też właściwe postępowanie w tych przypadkach ma zasadnicze znaczenie, aby uniknąć tych powikłań. W artykule przedstawione są podstawowe zagadnienia dotyczące wgłobienia oraz zasad postępowania w przypadku połknięcia ciała obcego u dzieci, przydatne w codziennej praktyce pediatrycznej. 
Wgłobienie polega na teleskopowym wpuklaniu się wyżej położonego odcinka jelita (odcinek proksymalny) w niżej położony (odcinek dystalny) z następowym przemieszczaniem wgłabiającego się fragmentu zgodnie z perystaltyką jelitową. Najczęściej występujące postacie wgłobienia przedstawia tab. 1. Wgłobienie krętniczo-kątnicze stanowi 80–95% wszystkich wgłobień jelita cienkiego w grube (ryc. 1). 

Ryc. 1. Schemat wgłobienia krętniczo-kątniczego

  1. Czoło wgłobienia (j. cienkie)
  2. Zastawka Bauchina
  3. Naczynia krezki


W zdecydowanej większości przypadków występuje tzw. wgłobienie samoistne (idiopatyczne), w którym nie stwierdza się anatomicznej struktury stanowiącej czoło wgłobienia. Wśród przyczyn wgłobienia samoistnego wymienia się obecność obrzękniętych kępek Peyera w ścianie jelita cienkiego lub powiększonych węzłów chłonnych krezkowych w przebiegu infekcji wirusowych (adeno- i rotawirusowych). Znacznie rzadziej stwierdza się obecność anatomicznej struktury, np. uchyłka Meckela, stanowiącej czoło wgłobienia jelitowego [1, 2, 3, 4]. Tab. 2. przedstawia podział wgłobień pod względem etiopatogenezy. 
Wgłobienie może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej u niemowląt w drugim półroczu życia. Ponad 50% przypadków obserwuje się w 1. r.ż., zaledwie 10 do 25% powyżej 2. r.ż. Wgłobienie występuje częściej u chłopców (2/3 przypadków), u niemowląt dobrze odżywionych („okazy zdrowia”), przeważnie w trakcie lub po infekcji dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego. Dlatego nasilenie częstości występowania wgłobienia koreluje ze szczytem zachorowań na takie infekcje. U starszych dzieci po 2. r.ż. częściej daje się stwierdzić anatomiczną przyczynę wgłobienia [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Tab. 1. Anatomiczne postacie wgłobienia jelitowego

Rodzaj wgłobienia Częstość występowania
wgłobienie jelita cienkiego w grube 85%
wgłobienie jelita cienkiego w cienkie 10%
wgłobienie jelita grubego w grube 5%
wgłobienie wielopoziomowe (np. jelito cienkie w cienkie i w jelito grube)  

Typowy obraz kliniczny wgłobienia to cyklicznie występujące nagłe, napadowe bóle brzucha, narastające co do częstości ich występowania – początkowo w odstępach kilkugodzinnych, następnie nawet kilkunasto- lub kilkuminutowych oraz co do ich nasilenia. Napadom bólowym często towarzyszą wymioty. W czasie bólu dziecko płacze, jest bardzo niespokojne, podkurcza gwałtownie kończyny dolne. Przeważnie po kilku kolejnych epizodach bólowych wydalany jest charakterystyczny stolec z domieszką krwi („galaretka porzeczkowa”). Pomiędzy kolejnymi napadami bólów dziecko zachowuje się z reguły normalnie. W miarę upływu czasu pogarsza się stan dziecka oraz rozwijają się typowe objawy kliniczne niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego.
W badaniu przedmiotowym, zwłaszcza w trakcie napadu bólowego, można stwierdzić bolesny opór w jamie brzusznej, najczęściej umiejscowiony w prawym dole biodrowym, a w badaniu per rectum często stwierdza się obecność śluzu z krwią. 

Tab. 2. Etiopatogeneza wgłobienia u dzieci

Rodzaj wgłobienia Cechy Częstość występowania
idiopatyczne (samoistne) bez anatomicznej struktury stanowiącej czoło wgłobienia ok. 90% przypadków
wtórne obecna anatomiczna struktura stanowiąca czoło wgłobienia:
  • uchyłek Meckela
  • polip
  • zdwojenie jelita
  • wyrostek robaczkowy
ok. 10–15% przypadków

Charakterystyczną dla wgłobienia triadę objawów klinicznych przedstawia się następująco:

  • napadowe bóle brzucha,
  • wyczuwalna masa w jamie brzusznej,
  • malinowe zabarwienie śluzu i stolca w badaniu per rectum.

Podstawą rozpoznania wgłobienia jest obecnie badanie ultrasonograficzne (USG). W USG wgłobienie daje charakterystyczny obraz określany jako „tarcza strzelnicza” (w przekroju poprzecznym) (ryc. 2) lub obraz „pseudonerki” (w przekroju podłużnym). Taki obraz badania USG jednoznacznie przemawia za wgłobieniem jelitowym [2, 3, 4, 5]. 

Ryc. 2. Wgłobienie: obraz „tarczy strzelniczej” w badaniu USG

RTG przeglądowy jamy brzusznej może udokumentować cechy niedrożności przewodu pokarmowego (poziomy płynów, rozdęte pętle jelitowe), dlatego badanie to jest przydatne w przypadku długotrwającego wgłobienia.
W klasycznym wlewie doodbytniczym z kontrastem, obecnie rzadko wykonywanym, wgłobienie daje charakterystyczny obraz określany jako „szczypce raka” lub„szczypce kraba” (ryc. 3). Schemat postępowania po ustaleniu rozpoznania wgłobienia przedstawia tab. 3. 
Podstawowym sposobem postępowania we wczesnej fazie wgłobienia, gdy zachowane jest krążenie we wgłobionym odcinku (badanie dopplerowskie), jest wykonanie odgłabiającego hydrostatycznego wlewu doodbytniczego z użyciem środka cieniującego, soli fizjologicznej lub powietrza. Polega on na wytworzeniu w jelicie dystalnym w stosunku do wgłobienia dodatniego ciśnienia, które wypycha czoło wgłobienia w kierunku proksymalnym. 

Tab. 3. Wgłobienie – schemat postępowania leczniczego

Rodzaj leczenia Wskazania/przeciwwskazania
Zachowawcze Hydrostatyczny wlew doodbytniczy
 
Przeciwskazania do wykonania wlewu*: 
  • czas trwania wgłobienia > 8–12 godzin,
  • objawy perforacji przewodu pokarmowego,
  • objawy zapalenia otrzewnej.
* w pozostałych przypadkach zawsze wykonywany jest wlew jako pierwsze działanie lecznicze
Operacyjne Wskazania:
  • nieskuteczny wlew odgłabiający,
  • dzieci z przeciwskazaniami do leczenia zachowawczego (jw.).

Ryc. 3. Wgłobienie: wlew doodbytniczy (według Groba)

Zasady wykonywania wlewu odgłabiającego przedstawiają się następująco: 

  • sedacja/znieczulenie ogólne,
  • wprowadzenie cewnika Foleya do odbytnicy, wypełnienie balonika cewnika celem uszczelnienia,
  • podanie przez cewnik środka odgłabiającego (kontrast, sól fizjologiczna, powietrze),
  • ultrasonograficzna ocena postępu odgłobienia.

Odgłabianie wlewem jest skuteczne w 85–95% przypadków. W razie braku powodzenia istnieje możliwość powtórzenia procedury [1, 2, 3, 4, 5, 6].
Postępowanie po skutecznym odgłobieniu obejmuje kontynuację antybiotykoterapii, którą rozpoczynamy przed wykonaniem wlewu odgłabiającego (ze wględu na przeważnie dodatni wywiad infekcyjny), prowadzenie dożylnej podaży płynów (np. płyn wieloelektrolitwy) oraz stopniowe wdrażanie żywienia doustnego, co najmniej po kilkunastu godzinach od zabiegu. Przed rozpoczęciem podaży doustnej w każdym przypadku konieczne jest powtórzenie badania USG, które bywa także konieczne w sytuacji wystąpienia u dziecka po odgłobieniu objawów sugerujących nawrót. W związku z powyższym konieczna jest zazwyczaj kilkudniowa hospitalizacja dziecka.
Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest niepowodzenie postępowania zachowawczego oraz cechy kliniczne zapalenia otrzewnej/perforacji przewodu pokarmowego stwierdzane w momencie ustal...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy