Dołącz do czytelników
Brak wyników

Pediatria interdyscyplinarna

26 maja 2018

NR 18 (Grudzień 2017)

Z seksuologii wieku rozwojowego

0 81

Rozwój seksualny ma dwie składowe: rozwój psychoseksualny i rozwój somatyczny. W artykule przedstawiono zarys zagadnień związanych z rozwojem seksualnym z zakresu anatomii i fizjologii, odnoszących się do rozwoju seksualnego żeńskiego i męskiego oraz wybrane problemy związane z zaburzeniami tego rozwoju – problemy istotne w praktyce nie tylko seksuologicznej, ale i ginekologiczno-położniczej.

Rozwój psychoseksualny jest integralną częścią rozwoju płciowego człowieka. Według psychoanalizy freudowskiej fazy rozwoju psychoseksualnego to stany przejściowe różniące się od stanu poprzedniego oraz następnego przemianami libido, czyli popędu seksualnego. Współcześnie, analizując rozwój seksualny, sięga się aż do okresu prenatalnego, podkreśla się przy tym, że różnicowanie się cech płciowych zaczyna się w 45. dniu życia płodowego i trwa do pokwitania. Natomiast do około 45. dnia życia zarodkowego, niezależnie od płci genetycznej, zarodki (choć różnią się chromosomami) rozwijają się w ten sam sposób zarówno u płci męskiej, jak i żeńskiej.
Między 8. a 10. tygodniem u płodu o genotypie XY następuje rozwój narządów płciowych (najądrza, nasieniowody), a między 11. a 15. tygodniem następuje rozwój prącia i moszny. W przypadku genotypu XX między 8. a 10. tygodniem życia płodowego następuje rozwój jajowodów, macicy i 2/3 górnej części pochwy, a między 11. a 15. tygodniem rozwija się łechtaczka, wargi sromowe i dolna część pochwy.
Już od 16. tygodnia życia u płodu pojawiają się reakcje seksualne i aż do narodzin można je obserwować w badaniu USG. W literaturze przedstawiono wiele hipotez dotyczących przebiegu rozwoju seksualnego, przy czym różnice wynikają najczęściej z liczby wyodrębnionych stadiów. Postęp medycyny, nowoczesne metody obrazowania i diagnostyki laboratoryjnej, a zwłaszcza rozwój genetyki pozwalają na coraz precyzyjniejszą ocenę prawidłowości i zaburzeń etapów rozwojowych zarówno u dziewcząt, jak i u chłopców.
W rozwoju somatycznym, tak dziewcząt jak i chłopców, wyróżnia się następujące okresy: 

  • noworodkowy, 
  • niemowlęcy, 
  • dziecięcy, 
  • przedpokwitaniowy, 
  • pokwitaniowy, 
  • młodzieńczy.

Układ rozrodczy

Do narządów płciowych zalicza się gruczoły płciowe (czyli gonady) wytwarzające komórki płciowe (plemniki u mężczyzn, jaja u kobiet), drogi je wyprowadzające oraz narządy płciowe zewnętrzne.
Męskie narządy płciowe to jądro (wytwarzające komórki płciowe) i najądrze, nasieniowód i pęcherzyki nasienne, cewka moczowa, gruczoł krokowy i gruczoły opuszkowo-cewkowe, prącie i moszna.
Żeńskie narządy płciowe to jajniki (odpowiednik jąder u mężczyzn), jajowody, macica oraz pochwa i zewnętrzne narządy płciowe. W opisie narządów płciowych przyjął się podział na gruczoły płciowe (czyli gonady) wytwarzające komórki płciowe (plemniki i jaja), drogi je wyprowadzające oraz narządy płciowe zewnętrzne.
U mężczyzn narządem wytwarzającym komórki płciowe jest jądro. W jego greckiej nazwie odzwierciedlono fakt, że jest to organ parzysty (didymoi oznacza bowiem „bliźniaki”). Oba jądra umieszczone są w worku mosznowym, będącym uwypukleniem ściany brzucha. Położenie jąder w mosznie zapewnia im mniejsze niż wewnątrz jamy brzusznej wahania ciśnienia i niższą temperaturę. Narząd ten jest bowiem wrażliwy na czynniki fizyczne, np. w postaci przegrzania. Moszna zapewnia również jądrom znaczną ruchomość (choć nie tak dużą jak u innych ssaków). 
Lewe jądro leży nieco niżej niż prawe; spowodowane jest to nieco gorszym odpływem krwi żylnej właśnie z lewego „bliźniaka”, co powoduje, że ma ono trochę większy
ciężar. Męska gonada ma kształt spłaszczonej elipsoidy. 
Jej przeciętne wymiary wynoszą 4–5 cm długości, 2,5–3,5 cm szerokości oraz ok. 2 cm grubości; masa wynosi średnio 20–30 g. Podobnie jak w wielu innych narządach, w jądrze możemy wyróżnić tzw. zrąb i miąższ. Ten pierwszy stanowi „rusztowanie” dla charakterystycznych dla miąższu jądra płacików i składających się na nie cewek nasiennych. 

Tab. 1. Etapy żeńskiego i męskiego rozwoju płciowego

Etap Rozwój płuciowy u kobiet Rpzwój płuciowy u mężczyzn Przedział wiekowy
1. brak zawiązków piersi
brak owłosienia łonowego
mały penis i jądra
brak owłosienia łonowego
< 10. r.ż.
2. małe zawiązki piersi
drobny, delikatny wzrost owłosienia łonowego
wzrost jąder 
skóra moszny staje się czerwona i chropowata
wzrost a, drobnego owłosienia łonowego u podstawy penisa
10.–13. r.ż.
3. powiększenie piersi
zwiększenie się ciemnego owłosienia łonowego głównie w centrum, bez przedłużania w kierunku ud lub w górę
wzrost długości penisa z małym powiększeniem średnicy
moszna i jądra kontynuują wzrost 
owłosienie łonowe zwięk-sza swoją ilość i staje się ciemniejsze i kręcone
12.–14. r.ż. 
4. zauważalny wzrost owłosienia łonowego w kształcie trójkąta
widoczny wzrost owłosienia pachowego
piersi prawie całkowicie uformowane
pierwsza miesiączka
penis i jądra kontynuują wzrost
owłosienie łonowe zwięk-sza swoją ilość i staje się ciemniejsze i kręcone
13.–15. r.ż.
5. piersi całkowicie uformowane
owłosienie łonowe jest w ilości jak u dorosłych i ma kształt zwróconego w dół trójkąta 
wielkość penisa jak u dorosłych
owłosienie łonowe ma kolor i fakturę jak u dorosłych
 
14.–17. r.ż.

W takim rusztowaniu biegną przewody (naczynia krwionośne, nerwy, naczynia chłonne) doprowadzające do płacików składniki odżywcze oraz sygnały kontrolujące jego pracę, a zbierające niepotrzebne już produkty przemiany materii. Zasadniczą funkcją jądra jest wytwarzanie plemników. Ich droga zaczyna się w cewkach nasiennych krętych (kilka z nich składa się na jeden płacik), a później przez cewki nasienne proste wędrują do sieci jądra.
Proces wytwarzania plemników zwany jest także spermatogenezą. Komórki płciowe – będące obok komórek podporowych głównym składnikiem ściany cewek krętych – dzielą się i dojrzewają. Cały proces zaczyna się od tzw. spermatogonii, przechodzi przez etap spermatocytów I i II rzędu, a kończy się na spermatydach i ostatecznie plemnikach. 
Nie są to jedynie proste podziały, z jakimi mamy do czynienia np. w naskórku, kiedy to nowe komórki zastępują stare, nie różniąc się jednak zasadniczo od swoich „rodziców”. Tutaj materiał genetyczny zawarty w 46 chromosomach (23 pary) dzieli się na pół. Plemnik i komórka jajowa mają więc po 23 chromosomy. Dzięki temu po połączeniu w zygotę liczba z powrotem wraca do 46 sztuk. W przeciwnym razie (bez tego redukcyjnego podziału) przy każdym kolejnym zapłodnieniu musielibyśmy pomnożyć tę liczbę przez dwa, a to doprowadziłoby zapewne do śmierci zarodka.
Dojrzałe plemniki mają około 60 µm długości, a w przeciętnej objętości wytrysku (3 ml) mieści się ich aż 200 do 300 mln. Składają się z główki, szyjki oraz witki, która zapewnia im dużą ruchomość. Oprócz plemników jądro produkuje również androgeny (głównie testosteron) – męskie hormony płciowe odpowiedzialne za wzrost i rozwój zewnętrznych narządów płciowych, owłosienia typu męskiego, obniżonego tonu głosu i innych wtórnych cech płciowych. Następnym po sieci jądra etapem na drodze plemników jest najądrze. To właśnie tutaj te komórki dojrzewają, zatrzymując się na pewien czas w tym swoistym „magazynie”. W czasie wytrysku plemniki przedostają się do nasieniowodu. Zgodnie z nazwą główną funkcją tego długiego przewodu (50–60 cm) jest dalszy transport męskich komórek płciowych.
Nasienie składa się jednak nie tylko z plemników. Inne substancje nadają mu objętość, odżywiają plemniki na ich długiej drodze, pobudzają ich ruchy. Jednym z narządów wydzielających składniki nasienia są pęcherzyki nasienne. Ich wydzielina jest bogata w różne enzymy, cukier owocowy – fruktozę oraz kwas cytrynowy i witaminę C. Ujścia pęcherzyka nasiennego wnikają do nasieniowodu w miejscu zwanym jego bańką. Tutaj, po połączeniu się z przewodami wyprowadzającymi pęcherzyków, nasieniowód zmienia nazwę na przewód wytryskowy, który uchodzi na małym wzniesieniu błony śluzowej cewki moczowej, zwanym wzgórkiem nasiennym.
Cewka moczowa jest pojedyncza. Rozpoczyna się od dna pęcherza moczowego, a kończy się po około 15–20 cm ujściem zewnętrznym. Wyróżniamy część sterczową, błoniastą i gąbczastą cewki moczowej. Innym podziałem jest wydzielenie części ruchomej (położonej w prąciu) i ustalonej (składa się na nią część błoniasta i gąbczasta). Cewka moczowa jest końcową, wspólną drogą układu moczowego i rozrodczego. To „skrzyżowanie” następuje na wzgórku nasiennym, gdzie do cewki uchodzą przewody wytryskowe (przedłużenie nasieniowodów) oraz przewody odprowadzające gruczołu krokowego.
Gruczoł krokowy nazywany jest również sterczowym albo (z łaciny) prostatą. Swoim kształtem, wielkością i konsystencją przypomina kasztan. Podobnie jak jego roślinny odpowiednik, ma wierzchołek i podstawę oraz dwie wyraźne części (płaty boczne) połączone nieco mniejszym płatem środkowym. Podobnie jak jądro, gruczoł sterczowy ma budowę miąższową. Na ten miąższ składa się 30 do 50 gruczołów cewkowo-pęcherzykowych wraz z odpowiednimi przewodami wyprowadzającymi.
Stercz (prostata, gruczoł krokowy) produkuje około 1/3 objętości nasienia. Jego wydzielina zawiera różne składniki, które są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania plemników. Innym gruczołem produkującym elementy nasienia są gruczoły opuszkowo-cewkowe znajdujące się przy nasadzie prącia.
Prącie znajduje się ku przodowi od spojenia łonowego. Składa się z nasady, części środkowej (trzonu) oraz z części końcowej (żołędzi). Narząd ten tworzą dwa walcowate twory: ciała jamiste przedzielone ciałem gąbczastym. Ciała jamiste składają się, zgodnie ze swoją nazwą, z jamek wypełniających się krwią podczas wzwodu. Tętnice doprowadzające krew do prącia rozszerzają się wtedy, a odpływ krwi zostaje zahamowany poprzez ucisk rozszerzonych jamek na żyły. Ten „układ hydrauliczny” powoduje, że ciała jamiste sztywnieją i następuje wzwód. W środku prącia znajduje się otaczające cewkę moczową ciało gąbczaste. W przeciwieństwie do ciał jamistych ta część narządu nie sztywnieje, a cewka moczowa pozostaje dzięki temu drożna.
Podobnie jak w przypadku cewki, również w prąciu wyróżniamy część ustaloną i ruchomą. Koniec tego organu, czyli żołądź, jest pokryty fałdem skóry – napletkiem, przykrywającym ujście zewnętrzne cewki moczowej. Do zewnętrznych narządów płciowych (czyli prącia, cewki moczowej, gruczołów opuszkowo-cewkowych, gruczołu sterczowego) należy także wspomniana już moszna. Jest ona uwypukleniem przedniej ściany jamy brzusznej. Przykrywa tzw. powrózki nasienne, w których znajdują się nasieniowody, liczne naczynia krwionośne, limfatyczne oraz nerwy.

Wymiary prącia

Lob obserwował 50 mężczyzn wieku 18–50 lat i określił długość na 9,4+/-1,5 cm, średnicę na 28,8+/-0,3 mm i objętość na 62+/-1,7 ml.

Rozwój chłopca

Dojrzewanie u chłopców charakteryzuje się tym, iż w tym okresie następuje dużo większy niż u dziewczynek przyrost wysokości ciała. Dziewczynki rozwijają się we wcześniejszych fazach bardziej harmonijnie. Obserwując przedszkolaki, można zauważyć, iż chłopcy są niżsi od dziewczynek. Okres dojrzewania dla płci męskiej jest więc „napędzaczem”, aby te różnice w wysokości ciała nadgonić. Chłopcy dojrzewają inaczej niż dziewczynki, później wchodzą we wszystkie fazy dojrzewania, późniejszy jest też szczyt szybkości wrastania. Większa jest też zmienność cech dojrzewania płciowego. Następuje duży przyrost tkanki kostnej, a u dziewczynki tłuszczowej. U chłopców występują też większe zaburzenia emocjonalne związane z tym okresem. Z początkiem okresu przepokwitaniowego zmienia się skład morfologiczny krwi. Wydzielany jest testesteron, podwyższone są parametry gonadotropiny.

Pokwitanie chłopców

Około 11. r.ż. powiększają się jądra, zmienia się struktura i zabarwienie moszny. Około roku później powiększa się prącie, większe jest też we krwi stężenie poziomu męskich hormonów zwanych androgenami. W następnym roku powiększa się prącie, większe jest też we krwi stężenie poziomu męskich hormonów płciowych – androgenów. 13. r.ż. przynosi dalsze zmiany, pojawiają się pierwsze włosy na wzgórku łonowym i wokół nasady prącia. Moszna ciemnieje i staje się bardziej pofałdowana. Może także dojść do przejściowego powiększenia bądź nabrzmienia brodawek piersiowych oraz do przyrostu tam tkanki tłuszczowej, objawy te nazywa się terminem ginekomastii. Innym znakiem zauważalnym dla otoczenia, a świadczącym o wkroczeniu w etap dojrzewania, jest pojawienie się zarostu na twarzy dziecka oraz włosów pod pachami. U chłopców szczyt skoku pokwitaniowego występuje około 14. r.ż. Występuje wówczas mutacja głosu związana z wydłużeniem krtani i strun głosowych. W tym też wieku obserwuje się też pierwsze polucje. Nasienie to jest jednak mało wartościowe, często brak w nim plemników. Dotąd bardzo intensywny rozwój zwalnia swoje tempo około 16.–18. r.ż. Narządy płciowe, a także cechy somatyczne, takie jak szerokość miednicy, barków i wysokość ciała, uzyskują swoje wartości ostateczne. Kończy się także proces kostnienia szkieletu. Owłosienie przybiera męski charakter. 
Struktura okresu dojrzewania u chłopców:
Wiek 12–14 lat:

  • początek przyspieszonego wzrastania,
  • opuszczenie się moszny, powiększenie jąder i następnie prącia,
  • pojawienie się zarostu wokół części płciowych, początek zarostu na twarzy,
  • powiększenie brodawek piersiowych i ściemnienie ich barwy.

Wiek 14–16 lat:

  • wydłużanie krtani, mutacja głosu,
  • rozwój owłosienia pachowego i wokół brodawek piersiowych,
  • pogrubienie rysów twarzy,
  • zmazy nocne (polucje).

Wiek 16–18 lat:

  • głos męski,
  • pełny rozwój i skręcenie owłosienia okolicy pachowej i łonowej,
  • rozrost mięśni i wzrost siły mięśniowej,
  • wyrazistość rysów twarzy, wyraźnie męski profil szyi (tzw. jabłko Adama).

Anatomia żeńskich narządów płciowych

Żeńskie narządy płciowe
Do żeńskich narządów płciowych, podobnie jak do męskich, należą gruczoły płciowe, drogi przewodzące komórki płciowe (w tym przypadku komórki jajowe) oraz narządy płciowe zewnętrzne. Dwie pierwsze grupy stanowią więc narządy płciowe wewnętrzne.
Ważne w aspekcie promocji zdrowia prokreacyjnego, planowania ciąży jest to, że czynność narządów płciowych kobiety podlega ciągłej regulacji neurohormonalnej. Jajnik (żeński gruczoł płciowy) przejawia czynność wewnątrzwydzielniczą (hormonalną) i rozrodczą, które są ze sobą ściśle powiązane. Czynność wewnątrzwydzielnicza jajnika jest jednym z ogniw obejmujących „wyższe piętra” układu wydzielania wewnętrznego – przysadkę mózgową i podwzgórze. Dlatego często używa się określenia: oś podwzgórze–przysadka–jajnik. 
Cykl miesiączkowy
Cykl płciowy kobiety jest szczególnego rodzaju biorytmem sterowanym osią podwzgórze–przysadka–jajnik. Hormony gonadotropowe produkowane przez przysadkę mózgową (hormon folikulotropowy – FSH i luteinizujący – LH), działając na jajnik, sterują szeregiem przemian zachodzących cyklicznie i określanych cyklem płciowym. 
Jajniki
Odpowiednikiem jąder są u kobiety jajniki. Ich kształt przypomina nieco migdały; u dorosłej kobiety długość tego narządu wynosi od 2,5 cm do 5 cm, a szerokość od 1,5 cm do 3 cm. Jednak jego wielkość zmienia się wraz z wiekiem kobiety, zależy również od fazy cyklu miesiączkowego. Po okresie klimakterium, kiedy zanika jego czynność, jajnik przybiera postać bardzo małego ciałka. Jajnik umocowany jest do ścian miednicy i sąsiednich narządów za pomocą więzadeł – pasm tkanki łącznej, zapewniających równocześnie odpowiedni margines swobody i możliwość przesuwania się narządu w czasie ciąży. Głównymi częściami jajnika są kora i rdzeń.
W tej pierwszej znajduje się około 200 tys. pęcherzyków pierwotnych zawierających komórki jajowe. Struktury te rosną, tworząc najpierw pęcherzyki wtórne, a później dojrzewające (zwane pęcherzykami Graafa). Pęknięty pęcherzyk Graafa uwalnia komórkę jajową, która (podobnie jak plemniki) przeszła już podział redukcyjny i zawiera 23 chromosomy. Moment takiego pęknięcia nazywamy jajeczkowaniem (owulacją). Jest to kluczowa faza tzw. cyklu jajnikowego. W jego pierwszej połowie pęcherzyk przez 14 dni dojrzewa pod wpływem wydzielanych przez przysadkę hormonów (FSH i LH). Około 14. dnia następuje wspomniane jajeczkowanie. Druga połowa cyklu (kolejne 14 dni) to faza ciałka żółtego (lutealna). Jeśli komórka jajowa zostanie zapłodniona, to powstałe z pękniętego pęcherzyka Graafa ciałko żółte produkuje progesteron przygotowujący macicę na przyjęcie zarodka. Jeśli nie dojdzie do zapłodnienia, to ciałko żółte zanika.
Jajowody zgodnie ze swoją nazwą transportują jajo do macicy. Pierwszą jego częścią jest lejek, obejmujący jajnik tzw. strzępkami jajowodu. Wychwycone przez strzępki jajo wędruje do bańki jajowodu. To tutaj następuje zwykle zapłodnienie. Zapłodnione jajo (zygota) wędruje następnie przez ujście maciczne jajowodu do macicy.
Macica w przeciwieństwie do jajnika i jajowodu jest narządem pojedynczym. Leży w miednicy między pęcherzem...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy