Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

20 czerwca 2018

NR 12 (Grudzień 2016)

Zakażenia Helicobacter pylori u dzieci

0 115

Według Światowej Organizacji Zdrowia więcej niż połowa ludności świata jest zakażona Helicobacter pylori (H. pylori) [1]. Liczba zakażonych zależy od wieku, rasy, kraju pochodzenia i statusu socjoekonomicznego. Dowiedziono, że w krajach rozwijających się odsetek ludzi zakażonych wynosi ponad 70% u dorosłych i ok. 50% u dzieci. W krajach rozwiniętych natomiast odsetek ten kształtuje się na poziomie 20–30% [1, 9]. W Polsce wśród populacji dorosłej zakażonych jest 84% ludzi [3, 9], co jest jednym z najwyższych wskaźników w Europie obok Albanii i Estonii [1, 2]. W populacji dzieci do 18. r.ż. odsetek ten wynosi 32% [3]. 

Do zakażenia H. pylori dochodzi na drodze oralno-oralnej lub fekalno-oralnej, głównie w obrębie własnej rodziny (najczęstszymi „dawcami”, ze względu na bliski kontakt, są matki). Brak właściwej higieny, niedostępność czystej wody pitnej, zła dieta i przeludnienie są czynnikami, które zwiększają odsetek ludzi zakażonych. U dzieci do zakażenia dochodzi głównie przed ukończeniem przez nie 5. r.ż. [4]. Dowiedziono, że w im młodszym wieku dochodzi do zakażenia, tym bardziej prawdopodobna jest reinfekcja po leczeniu eradykacyjnym [5]. 

H. pylori jest bakterią, która kolonizuje błonę śluzową żołądka głównie w jej części przedodźwiernikowej. Jest kluczowym czynnikiem, który wywołuje zapalenie błony śluzowej żołądka, w konsekwencji doprowadzając do powstania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, a po wielu latach do zaniku, metaplazji, dysplazji błony śluzowej żołądka i ostatecznie, na szczęście u nielicznych, do raka żołądka albo chłoniaka MALT [5], co u dzieci jest absolutną kazuistyką. Wskazuje się także na związki zakażenia H. pylori ze schorzeniami spoza przewodu pokarmowego, co zostanie omówione niżej.

Charakter zakażenia H. pylori u dzieci odbiega od tego obserwowanego u osób dorosłych. Między innymi jego rozpowszechnienie jest mniejsze, a objawy kliniczne, powikłania, oporność na stosowane leczenie oraz stosowane metody diagnostyczne różnią się nieco w stosunku do pacjentów dorosłych. 

Objawy charakterystyczne dla zakażenia H. pylori, za wyjątkiem choroby wrzodowej, nie są u dzieci specyficzne. W badaniu przeprowadzonym we Włoszech dowiedziono, że objawami najbardziej charakterystycznymi dla zakażenia H. pylori u dzieci były nudności, wymioty i biegunka, podczas gdy ból brzucha i zgaga nie były objawami typowymi [7].

W chorobie wrzodowej objawy są i u dzieci bardziej specyficzne, ale dużo rzadziej towarzyszy ona zakażeniu niż u dorosłych. Jej częstość wzrasta wraz z wiekiem i w grupie dzieci poniżej 11. r.ż. wynosi < 5%, a rośnie do 10,4% u nastolatków [8]. 

Rozpoznawanie

Diagnostyka w kierunku zakażenia H. pylori u dzieci powinna dotyczyć tylko tych pacjentów, u których objawy sugerują istnienie choroby organicznej i są na tyle poważne, że uzasadniają wykonanie gastroskopii. Niewskazane jest natomiast wykonywanie testów na obecność H. pylori u dzieci z czynnościowymi bólami brzucha [9]. Do weryfikacji rozpoznania możemy zastosować testy inwazyjne lub nieinwazyjne (tab. 1). Nie istnieje jeden test wystarczająco czuły i swoisty, by na jego podstawie postawić rozpoznanie. Złotym standardem według ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) i NASPGHAN (North American Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) jest jednoczesne zastosowanie szybkiego testu ureazowego oraz badania histopatologicznego lub hodowli [9]. 

Stosowane powszechnie u dorosłych testy serologiczne opierające się na wykrywaniu specyficznych przeciwciał IgG (surowica, krew pełna, mocz, ślina) mają u dzieci ograniczone zastosowanie z uwagi na ich małą czułość [9].

Tab. 1. Dostępne inwazyjne i nieinwazyjne testy stosowane w diagnostyce zakażenia H. pylori

Testy inwazyjne Szybki test ureazowy (ang. rapid urease test, RUT)
Hodowla
Badanie histopatologiczne
Fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (ang. fluorescence in situ hybridization, FISH)
Reakcja łańcuchowa polimerazy (ang. polymerase chain reaction, PCR)
Testy nieinwazyjne Ureazowy test oddechowy (ang. urease breath test, UBT)
Testy kałowe (ELISA)
Testy serologiczne

Tab. 2. Wskazania do leczenia eradykacyjnego u dzieci

  1. Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy – aktywna lub przebyta
  2. Długotrwałe leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) lub leczenie immunosupresyjne
  3. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka niezależnie od zaawansowania
  4. Idiopatyczna trombocytopenia (wskazanie u dzieci niejednoznaczne)
  5. Niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza

Należy pamiętać, że przed przeprowadzeniem testów weryfikujących rozpoznanie (ureazowy test oddechowy – urease breath test, test kałowy, szybki test ureazowy, hodowla, badanie histopatologiczne) pacjent nie może przyjmować leków z grupy inhibitorów pompy protonowej i H2-blokerów (przez min. 2 tygodnie) oraz antybiotyków (przez min. 4 tygodnie) przed wykonaniem testu, z uwagi na możliwość uzyskania wyniku fałszywie ujemnego [9]. 

Do kontroli leczenia eradykacyjnego ESPGHAN i NASPGHAN zalecają: ureazowy test oddechowy lub test kałowy. Należy jednocześnie pamiętać, że kontrola powinna mieć miejsce 4–8 tygodni po zakończeniu leczenia. Wcześniejsze wykonanie testu może dać wynik fałszywie dodatni [9]. 

Leczenie

Większość osób zakażonych H. pylori nie ma żadnych objawów klinicznych. Tylko 10–20% rozwija jednostki chorobowe, które są wskazaniem do leczenia eradykacyjnego. Poniżej przedstawiono wskazania do rozpoczęcia leczenia u dzieci według Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (PTG-E) (tab. 2) [10]. 

Narastająca oporność na antybiotyki, zwłaszcza na klarytromycynę i metronidazol, wiąże się ze spadkiem skuteczności standardowej terapii potrójnej. W badaniu przeprowadzonym w Polsce w 2005 r. oporność na klarytromycynę sięgała 28% [11]. W prospektywnym wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym w Europie w 2006 roku oporność na klarytromycynę wynosiła 24%. Była wyższa u chłopców, dzieci w wieku poniżej 6 lat niż dzieci powyżej lat 12 oraz wyższa w krajach Europy Południowej niż Północnej. W tym samym badaniu oporność na metronidazol wynosiła 25% i była wyższa u dzieci urodzonych poza Europą [12]. Oporność H. pylori na tetracykliny wynosi nie więcej niż 1% szczepów, a na amoksycylinę 1–3%.

Według kryteriów z Maastricht IV taki stopień oporności na klarytromycynę wiąże się z koniecznością zastosowania schematów leczenia dla krajów o wysokim stopniu oporności na ten antybiotyk (tab. 3) [13]. 

Tab. 3. Terapie eradykacyjne stosowane u dzieci

Terapia I rzutu

Terapia poczwórna z bizmutem
Kapsułka zawierająca (140 mg bizmutu + 125 mg metronidazolu + 125 mg tetracykliny) 4 × 3 kaps. + IPP* 2 × 20 mg przez 10 dni,

Jeżeli terapia poczwórna nie może być zastosowana:

Terapia sekwencyjna
amoksycylina 50 mg/kg/dobę w 2 dawkach (maks. 2 g/dobę) + omeprazol 1 mg/kg/dobę w 2 dawkach (maks. 40 mg/dobę) przez 5 dni 
a następnie
klarytromycyna 20 mg/kg/dobę w 2 dawkach (maks. 1 g/dobę) + tinidazol 20 mg/kg/dobę w 2 dawkach (maks. 1 g/dobę) + omeprazol 1 mg/kg/dobę w 2 dawkach (maks. 40 mg/dobę) przez kolejne 5 dni
lub
Terapia jednoczesna
amoksycylina 2 × 1 g + klarytromycyna 2 × 500 mg + tinidazol 2 × 500 mg + IPP 2 × 20 mg przez 10 dni

Terapia II rzutu Terapia potrójna z lewofloksacyną
amoksycylina 2 × 1 g + lewofloksacyna 2 × 250 mg (w niektórych publikacjach 2 × 500 mg) + IPP 2 × 
20 mg przez 10 dni
Konsensus z Toronto zaleca unikanie tej terapii ze względu na szybkie stymulowanie oporności nie tylko H. pylori, ale innych bakterii.
Terapia III rzutu Terapia oparta na wynikach posiewu i antybiogramu

*IPP – inhibitor pompy protonowej

Obecnie za terapię pierwszego wyboru uważa się terapię poczwórną z bizmutem lub jeżeli terapia ta nie jest dostępna, terapię sekwencyjną lub jednoczesną (tab. 3) [10].

Dostępność terapii z bizmutem od momentu pojawienia się na rynku kapsułki z bizmutem jest większa. Ma ona jednak ograniczone zastosowanie w populacji dziecięcej z uwagi na brak rejestracji u dzieci poniżej 12. r.ż. i niewskazane jej stosowanie u dzieci w wieku 12–18 lat. W związku z tym powszechnie, jako terapię I rzutu, u dzieci powinno się stosować terapię sekwencyjną lub jednoczesną. W badaniu własnym skuteczność terapii sekwencyjnej oceniono na 86,5% [14]. Metaanaliza przeprowadzona przez Horvath i wsp. w 2012 dowodzi, że skuteczność terapii sekwencyjnej jest większa w porównaniu do siedmiodniowej terapii potrójnej. Różnica ta zaciera się przy wydłużeniu terapii potrójnej do 14 dni [15] – aktualny konsensus kanadyjski z Toronto dla dorosłych zaleca stosowanie terapii przez 14 dni (Fallone CA i wsp. 2016) [38]. 

W przypadku braku powodzenia terapii I rzutu wskazane jest zastosowanie terapii potrójnej z lewofloksacyną. Jest to zalecenie, które dotyczy głównie osób dorosłych (ale i ta terapia nie jest zalecana w najnowszym konsensusie z Toronto, z przyczyn wyjaśnionych w tab. 3), ponieważ lewofloksacyna jest przeciwwskazana u dzieci i młodzieży przed zakończeniem okresu wzrastania.

Terapia III rzutu powinna być oparta na antybiogramie z hodowli pobranej z wycinka błony śluzowej żołądka. W przypadku braku takiej możliwości należy zastosować inny dostępny schemat leczenia, który w miarę możliwości nie zawiera leków stosowanych uprzednio.

Ponadto należy wspomnieć o pozytywnej roli probiotyków w leczeniu eradykacyjnym H. pylori. Dostępne dane wskazują, że u dzieci mogą być one skuteczne w zmniejszaniu efektów ubocznych związanych z przyjmowaniem antybiotyków, mogą zmniejszać gęstość H. pylori oraz zapalenie błony śluzowej żołądka. Ponadto poprzez zmniejszanie adhezji bakterii do komórek żołądka mogą zmniejszać ryzyko kolonizacji i reinfekcji [16]. W metaanalizie przeprowadzonej w 2013 r., przez Li i wsp. obejmującej 508 pacjentów pediatrycznych, wykazano, że suplementacja niektórymi probiotykami podczas leczenia eradykacyjnego może mieć pozytywny wpływ na jego skuteczność i zmniejszyć objawy niepożądane z nim związane, w szczególności biegunkę [17]. Trzeba jednak podkreślić, że konsensus z Toronto raczej odradza stosowania probiotyków w tym zastosowaniu.

Związki zakażenia H. pylori ze schorzeniami poza przewodem pokarmowym

Związek przyczynowo-skutkowy zakażenia Helicobacter pylori (H. pylori) z rozwojem chorób przewodu pokarmowego w postaci przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka, choroby wrzodowej, chłoniaka wywodzącego się z tkanki limfatycznej błony...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.