Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

30 sierpnia 2018

NR 22 (Sierpień 2018)

Zasady opieki ambulatoryjnej nad noworodkami urodzonymi przedwcześnie

0 61

Wcześniactwo nie jest chorobą, ale zjawiskiem demograficznym związanym z problemami medycznymi, społeczno-psychologicznymi i dużymi nakładami finansowymi. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała rozwiązanie problemu wcześniactwa za jeden ze swoich priorytetowych celów [1]. Naszym zdaniem profilaktyka przedwczesnych narodzin oraz poprawa opieki nad wcześniakami powinna być priorytetem także dla rządów wszystkich państw. Wcześniaki nie są jednorodną grupą dzieci, a różnice wynikają przede wszystkim z dojrzałości noworodków, wpływającej na zachorowalność i umieralność, która jest odwrotnie proporcjonalna do tygodnia trwania ciąży. W zakresie współczynnika umieralności osiągnęliśmy w Polsce wyniki podobne do tych, jakie mają najlepsze kraje europejskie (średnio 5/1000, w niektórych województwach 3,14/1000), a przeżywalność noworodków z masą ciała 750–1000 g w wielu ośrodkach neonatologicznych wynosi powyżej 90%.

Ten niewątpliwy sukces zawdzięczamy coraz lepiej funkcjonującej trójstopniowej opiece nad kobietą ciężarną i jej dzieckiem, dobrze wyszkolonej kadrze lekarzy i pielęgniarek, a także nowoczesnej technologii, zwłaszcza w zakresie wprowadzenia najnowszych technik wspomagania oddychania [2, 3]. Ale miarą jakości opieki neonatologicznej jest nie tylko przeżywalność noworodków z małą i ekstremalnie małą masą ciała, ale przede wszystkim ich przyszła jakość życia. W poradniach neonatologicznych, które powinny znajdować się we wszystkich placówkach, w których istnieją oddziały neonatologiczne III stopnia referencji, losy wypisywanych dzieci i ich rozwój psychoruchowy analizowane są do 3. r.ż. Szczegółową i systematyczną opieką powinny być objęte wcześniaki co najmniej do 18. miesiąca wieku korygowanego. Wiek korygowany obliczamy, odejmując od wieku metrykalnego okres wyznaczonego terminu porodu. Wiek ten wskazuje, na jakim mniej więcej etapie rozwoju, np. ruchowego i umysłowego, powinien znajdować się wcześniak. W 24. i 36. miesiącu życia u dzieci niewykazujących objawów niepełnosprawności zwykle wystarcza jedna wizyta rocznie w poradni neonatologicznej. Ważna jest jednak również ocena gotowości szkolnej u sześciolatków urodzonych przedwcześnie. 

W artykule przedstawiamy historię opieki ambulatoryjnej nad dzieckiem z bardzo małą masą ciała (1180 g), które jednak z uwagi na wiek ciążowy 27 tygodni kwalifikuje się do grupy dzieci ekstremalnie niedojrzałych. Opieka powypisowa nad tym dzieckiem prowadzona była w Poradni Neonatologicznej Szpitala ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie i krótkotrwale w Dziennym Oddziale Rehabilitacji tego szpitala. Noworodek wymagał hospitalizacji przez okres 72 dni, przez 27 dni konieczne było stosowanie u niego wsparcia oddechowego z zastosowaniem dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych i tlenoterapii o maksymalnym stężeniu tlenu w mieszaninie oddechowej 30% (rycina 1). W kolejnych dobach przebieg hospitalizacji był bardzo typowy dla wcześniaka bez nasilonych zaburzeń klinicznych. Dziecko wypisane zostało do domu z masą ciała 2420 g z zaleceniem: karmienia piersią na żądanie ze wzmacniaczem pokarmu kobiecego, stosowania witaminy D 500 j./dobę i preparatów żelaza w dawkach profilaktycznych. Wyznaczono także plan specjalistycznych konsultacji ze szczególnym uwzględnieniem najbliższych: neurologicznej i ortopedycznej w 3. m.ż. (tabela 1).

Tab. 1. Dane i zalecenia wypisowe

ODDZIAŁ NEONATOLOGII
WYPIS

  • 16.02.2017
  • 37. t.c. – wiek postkoncepcyjny
  • Masa ciała: 2420 g
  • Obwód głowy: 33 cm   
  • Instruktaż fizjoterapeuty
  • Porada laktacyjna
  • Zalecenia 
  • Opieka lekarza POZ
  • Plan konsultacji specjalistycznych 
  • Audiolog: 3. m.ż.
  • Okulista: 3. m.ż
  • Ortopeda (opcjonalnie)
  • Neurolog (opcjonalnie)
  • Kardiolog (opcjonalnie)

W dniu poprzedzającym wypis do domu wykonano przezciemiączkowe badanie ultrasonograficzne, badanie morfologiczne krwi, a także oceniono stan gospodarki wapniowo-fosforanowej. W 69. d.ż. dziecko otrzymało szczepienie DTPa-HBV-IPV-Hib i PCV. Rodzice dziecka podczas jego hospitalizacji uczęszczali do Szkoły Rodziców Wcześniaka, która od siedmiu lat działa w Szpitalu im. ks. Anny Mazowieckiej. Cotygodniowy cykl ośmiu szkoleń prowadzony przez przedstawicieli różnych zawodów medycznych, w tym: psychologa klinicznego, neonatologa, fizjoterapeutów, ratownika medycznego, neurologopedę i konsultanta laktacyjnego, przygotowuje rodziców do opieki nad wcześniakiem po wypisie do domu. 

Ryc. 1. Dane okresu noworodkowego

 


Tabele 2 i 3 przedstawiają realizację wizyt u naszego pacjenta z uwzględnieniem oceny antropometrycznej i z zaznaczeniem realizacji konsultacji i badań diagnostycznych i laboratoryjnych wykonywanych w kolejnych miesiącach wieku metrykalnego z uwzględnieniem wieku korygowanego.

Tab. 2. Przebieg opieki ambulatoryjnej (3.–5. miesiąc życia)

Miejsce 
realizacji/wiek/data
Dane antropometryczne Realizacja opieki
1. wizyta 20-03-2017
  • Wiek urodzeniowy: 3 mies. + 13 dni
  • Wiek korygowany: 12 dni
  • Masa ciała: 3630 g
  • Obwód głowy: 37,5 cm
  • Obwód klatki piersiowej: 34,5 cm
  • Ciemiączko przednie: 2 x 2 cm
  • Sposób karmienia: pokarm mamy
  • Ocena rozwoju: wzmożone napięcie mięśniowe – metoda Vojty
  • Neurolog
  • ECHO:PFO
  • Plan szczepień w POZ
  • Wykonanie badań krwi 
  • (Ca/P; morfologia,
  • TRP – 0,01
  • 25(OH)D3; 82 ng/ml
  • Mieszanka fosforanowa
  • Vit. D3 – 400 j.
2. wizyta 26-04-2017 
  • Wiek urodzeniowy: 4 mies. + 19 dni
  • Wiek korygowany: 1 mies. + 18 dni
  • Masa ciała: 4530 g
  • Obwód głowy: 40 cm 
  • Obwód klatki piersiowej: 36,5 cm
  • Ciemiączko przednie: 1 x 1,5 cm
  • Sposób karmienia: pokarm matki
  • (karmienie piersią i pokarmem odciąganym 
  • z piersi) + HMF  
  • Ocena rozwoju
  • Ocena realizacji zaleconych konsultacji
  • Plan szczepień w POZ (realizacja)
  • USG norma
  • Badania krwi: norma
3. wizyta 29-05-2017
  • Wiek urodzeniowy: 5 mies. + 22 dni
  • Wiek korygowany: 2 mies. + 21 dni
  • Masa ciała: 4970 g
  • Obwód głowy: 44 cm
  • Obwód klatki piersiowej: 39 cm
  • Ciemiączko przednie: 0,5 x 0,5
  • Sposób karmienia: pokarm mamy 
  • j. w. + pokarmy uzupełniające 
  • Ocena rozwoju: 
  • Neurolog: wzmożone napięcie mięśniowe – stymulacja rozwoju metodą Vojty
  • Badanie okulistyczne prawidłowe – zakończono obserwację
  • Badanie audiologiczne prawidłowe
  • Plan szczepień w POZ 
  • Ca/P: norma
  • 25(OH)D3 59 ng/ml

 

Tab. 3. Przebieg opieki ambulatoryjnej (10-18 miesiąc życia)

Miejsce 
realizacji/wiek/data

Dane antropometryczne Realizacja opieki
4 wizyta 19.10.2017
  • Wiek metrykalny: 10 mies. + 12 dni
  • Wiek korygowany: 7 mies. + 11 dni
  • Masa ciała: 6780 g
  • Obwód głowy: 44 cm
  • Obwód klatki piersiowej: 39 cm
  • Ciemiączko przednie: 0,5 x 0,5 cm
  • Sposób karmienia: pokarm mamy, rozszerzanie diety zgodnie ze standardami  
  • Synagis-1 dawka
  • Neurolog
  • Rozwój prawidłowy
  • Ocena realizowanych konsultacji
  • Realizacja szczepień
  • USG
  • Badania krwi
 
  • Wiek metrykalny: 11 mies. + 9 dni
  • Wiek korygowany: 8 mies. + 8 dni
  • Masa ciała: 7160g
  • Obwód głowy: 45 cm
  • Obwód klatki piersiowej: 41,5 cm
  • Ciemiączko przednie: 0,5 x 0,5
  • Sposób karmienia: rozszerzanie diety
  • Synagis -2 dawka
  • Omówienie rozszerzania diety
  • Rozwój prawidłowy 
  • Ocena realizowanych konsultacji
  • Realizacja szczepień
  • USG
  • ...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy